下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗指南_
您的位置:首页 >> 临床实践 >> 下肢静脉案例 >> 正文

下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗指南

来源:本站 时间:2016-3-10 14:25:00 点击: 今日评论:
 下肢静脉曲张泡沫硬化剂治疗指南
(2015年3月— 西安)
作者单位:中国硬化网,硬化治疗专家组
支持单位:中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会
 
目前,泡沫硬化剂治疗反流型CVI技术,临床已经较为广泛开展。针对下肢静脉曲张,应用微泡沫硬化剂能够有效的闭塞较粗大静脉干,阻断浅静脉、交通支反流路径的效果,经过中、远期的大宗病例临床、影像学随访,证实了其有效性及可靠性。但是,该项技术的实际临床应用,存在着相同技术和制剂,临床疗效却有着较大差异。因此,科学、规范的开展血管腔内硬化剂治疗,是确保临床疗效和安全性的关键,拟定泡沫硬化剂诊疗技术指南,将有利该治疗技术的不断提高、发展与突破。

一、
硬化治疗技术
血管硬化治疗技术,是应用经皮穿刺、选择性插入导管等方法,完成靶血管腔内硬化剂释放,产生内皮损伤形成血栓+血管痉挛收缩促成阻断血流,随后因静脉内膜下、中膜层的胶原纤维皱缩、纤维化,血管发生永久闭塞,借此达到阻断静脉反流路径、消除或改善静脉反流症状治疗目的。技术特点为血管腔内治疗,可重复性好,可以规避剥脱手术中的神经、淋巴管损伤。

二、硬化剂治疗机制
   硬化剂进入靶血管实时产生化学消融,引起内皮细胞膜的脂质双分子层结构破坏,诱发血管内皮发生变性、脱水、凝固坏死。随即靶血管内血栓形成合并痉挛收缩而血流阻断。通过静脉壁的无菌性炎的刺激,内皮下层、中膜层胶原纤维皱缩,使之维持血管张力作用丧失,引起血管腔萎陷,最终纤维化永久性闭塞。根据硬化剂在血管内应用机制,应将其界定为永久性液体栓塞剂。

三、反流型慢性静脉功能不全(CVI)
   下肢静脉曲张是外周静脉反流导致的代表性疾病,为临床常见、多发病。国内流行病学统计,下肢静脉曲张发病率约8%12%。

(一)下肢静脉曲张
1、临床症状
肢体沉重乏力、胀痛,反流静脉压增高则引起肢体淤血、肿胀。随病情发展,血栓性静脉炎、淤积性皮炎等,产生皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化,直至静脉性溃疡形成。
2、下肢静脉反流评价指标
本世纪初,我国临床引入美国静脉论坛(AVF 1994)的下肢静脉反流评价标准,即CEAP评级:对静脉反流以临床表现(clinic signs );病因(etiolagy );解剖(anatomy )和病理生理(pathophy  siology )等,予以综合评价:
临床分级(C)         标 准
C0  无静脉病变的视、触诊体征。 
C1  毛细血管扩张或网状静脉曲张。
C2  见静脉曲张。
 C3  静脉曲张+水肿。
C4  静脉曲张+皮肤改变:色素沉着,湿疹,脂质硬皮病。
C5  静脉曲张+皮肤改变+已经愈合溃疡。
C6  静脉曲张+皮肤改变+活动性溃疡。
病因分级(E)
 Ec  先天性(congenical)
 Ep  原发性(primary)
    Es  继发性(secondary)
解剖分级(A)
As  浅静脉
 Ad  深静脉
Ap  交通静脉
病理生理(P)
Pr  静脉反流(reflux)
Po  静脉阻塞(obstruction)
 Pr,o静脉反流+阻塞
 
(二)、泡沫硬化剂治疗适应
1、单纯大隐静脉反流;大隐静脉主干直径≤8mm;大隐静脉主干无粗大交通支。
2、单纯大隐静脉反流;大隐静脉主干直径8mm;不适合接受麻醉或开放性手术治疗者。
3、大隐静脉反流合并轻中度深静脉功能不全。
4、大隐静脉反流合并轻中度深静脉功能不全;大隐静脉主干直径≤8mm;有小腿交通静脉反流。
5、大隐静脉反流;大隐静脉主干直径>8mm,大隐静脉高位结扎术,联合主干、属支的泡沫硬化治疗。
6、下肢静脉曲张手术治疗复发的补充治疗。
7、腔内热消融术(激光、射频消融)完成曲张静脉主干,针对小腿段曲张的属支的泡沫硬化治疗。

(三)
禁忌
1、已知硬化剂过敏;
2、深静脉血栓;严重全身或局部感染
3、动脉闭塞性疾病晚期;
4、甲状腺功能亢进治疗阶段
5、梗阻型CVI(深静脉血栓、髂静脉压迫综合征、布加氏综合征);
6、妊娠期。
7、糖尿病晚期并发症(多发性神经病变)
8、有动脉闭塞性疾病(II期);
9、支气管哮喘;明显的过敏体质
10、先天性心脏病,心内有双向分流或右向左分流;
11、有血栓高危因素者;
12、糖尿病未能有效控制者;
13、既往硬化治疗发生视觉障碍或神经系统功能障碍者。

(四)治疗前准备
1、制定硬化治疗个体化计划
2、常规体格检查;血常规、凝血象、心电图、下肢深静脉彩超或静脉造影排除禁忌证;
3、术前谈话,填写知情同意书;
4、皮肤标记治疗部位曲张静脉、备皮。

(五)治疗器械与设备
1、经皮穿刺技术
(1) 5G7G静脉头皮针(包);
(2) 三通阀;
(3) 5ml10ml注射器(包);
(4) 聚桂醇®硬化剂;
(5)超声仪或血管造影X线机。
2、导管技术
(1)Seldinger技术穿刺包;
(2)4F5F多功能导管、眼镜蛇管、导丝和匹配的血管鞘;
(3)造影剂、硬化剂;
(4)导管室内数字减影(DSA)设备准备。
3、微泡沫硬化剂制备技术及用量
双注射器+三通阀手工制备技术(Tessari technique),:将三通阀调节呈二通,连接2个5ml或10ml注射器,一支抽取硬化剂液,另一只抽取空气或CO2,快速将两支注射器行推、吸交替约20次,完成10次交换后,可将阀门调小,直至获得乳化状的微泡沫硬化剂,该物理性状为:水包裹气的微泡沫制剂。制备中取液:气的最佳比例为1:34,所获取微泡沫的均一性、稳定性较好,在腔内与血液置换能力优。制备过程中,每制作3组泡沫剂需更换一次注射器,保证微泡剂的质量。泡沫硬化剂治疗总用量,每次需把控在50ml微泡沫剂以内。
 
(六)治疗操作
1、超声引导下经皮泡沫硬化剂栓塞
(1)取平卧位,二维超声测量隐静脉主干内径,标记膝关节水平大隐主干经皮穿刺点;
(2)患肢腹股沟皮肤皱褶下方,扎止血带2条,压迫、阻断隐股V间回流;
(3) 取7G头皮针经皮在膝平面穿刺大隐主干,首先完成主干和关联的交通支闭塞。抽得回血后,先推注泡沫硬化剂,约1ml做静脉试验,2min无不良反应,即可以手工的团注方式,推入泡沫硬化剂(液气比、1:3)。治疗剂量:大隐主干内径≤5mm者,1012ml;内径68mm者1214ml,注射完毕,应保留穿刺通道,备补充治疗的需要;
(4) 取5G头皮针沿小腿曲张静脉皮肤标记,由远心端向近心侧,逐级、多点穿刺,每点团注,46ml泡沫硬化剂(液气比、1:4);
(5)泡沫硬化剂注射>5mim以后,超声探查大隐主干泡沫硬化剂的腔内弥散、管径收缩等改变情况。如果,尚有局限性硬化剂泡沫弥散不足的血管声像,可取24ml泡沫补充治疗。声学影像栓塞满意者,应行保留的穿刺通道回抽实验,无回血,穿刺针即可退出。观察小腿曲张静脉收缩改变,皮肤标记区,触诊有捻发感为有效弥散理想,肉眼观察曲张静脉收缩、消退等均为治疗有效的指征;
(6)超声探查下肢靶血管声像的改变,强回声、无血流信号,为有效治疗的影像学指标;
(7)大腿止血带压迫,需在硬化剂注射完毕 > 5min以后,结合主干穿刺通道未能抽得回血时方可解除;
(8)穿弹力袜后稍做行走运动,观察1h无特殊反应即结束治疗;
(9)弹力袜的穿戴:术后72h 全天候穿戴,以减轻术后局部症状。后期可以采取,昼穿、夜脱的模式。持续穿戴时间应>4w。弹力袜的循序减压参数:低压型 15~30mmHg;C 2;中压型 30~40mmHg ;C 34;高压型  40~50mmHg;C 56。
2、导管法泡沫硬化剂栓塞
(1)导管床上完成消毒、铺单和穿刺点的局部麻醉,股静脉穿刺点做皮肤小切口;
(2)采用Seldinger技术完成股静脉置管,导管进入治疗侧髂外V,先行逆行造影:嘱咐患者做Valsalva动作,了解股-隐静脉反流程度,粗大穿支影像以及股隐交汇解剖位置;
(3)交换导管、导丝,将导管置于大隐主干造影,插管于膝关节下水平释放泡沫硬化剂(1:3)8ml/组团注。针对造影所显示的隐静脉快速回流的穿支,事先做好皮肤标记,泡沫栓塞时,在其深静脉的入口侧,取手指按压2min后松开,防止硬化剂泡沫向深静脉侧弥散。经导管泡沫剂栓塞步骤:分别取膝下、大腿中段和距离隐、股开口约10cm 位置,先造影再释放泡沫栓塞剂,栓塞术后10min再次造影,确认隐静脉、穿支的闭塞情况,造影证实靶血管闭塞为有效栓塞的关键指征,对于小腿段曲张静脉可以联合经皮治疗技术补充治疗;
(4)将导管撤至治疗前髂外静脉造影水平的位置,嘱患者做Valsalva动作,再次完成逆行造影,了解股-隐反流改善程度,满意则拔管结束治疗;
(5)穿戴弹力袜,治疗床上抬高患肢挤压小腿或足的伸、屈运动,促深静脉回流,即可转运患者回到病区;
(6)嘱患者病床上抬高患肢、卧床5h。
3、术后随访
(1)首次随访,术后37d,了解局部治疗反应、弹力袜穿戴是否合适;
(2)二次随访,术后48w,对于纤维化闭塞,欠满意的曲张属支,酌情补充治疗;
(3)术后36m ,随访评价下肢症状的改善程度,超声评价隐静脉干、交通支反流的改善程度,了解静脉干、穿支的二维声学的解剖结构是否已经消失;依据CEAP评级指标,做出临床治疗效果的评价。
(4)硬化治疗的疗效判断标准
a治愈:硬化治疗后,曲张静脉出现硬化,呈条索状,局部无疼痛或不适,6个月随访无复发。
b无效:治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化,无条索状硬化、闭塞改变。
c复发:经硬化治疗后,曲张静脉部分硬化,呈条索状,8周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态。

四、泡沫硬化剂的联合治疗术
以现代治疗学的观念,制定个体化治疗方案,应用泡沫硬化联合外科手术、旋切刨吸术(Trivex)、腔内激光和射频消融等术式的组合,目的为相互补充、优化,达到减轻创伤、简化操作、增强疗效、提高效率的目的,是值得进一步探索和实践的课题。
(一) 隐静脉高位结扎+剥脱术的联合治疗
大隐主干>8mm,或有粗大穿支者,可以采用高位结扎、大腿段主干剥脱术,达到阻断股-隐入口反流和粗大穿支。对小腿曲张静脉,联合泡沫硬化剂腔内治疗术,替代点式剥脱,能够规避手术剥脱引起的隐神经和淋巴管的损伤,并且能够保持小腿完整外观,缩短治疗时间。
(二)隐静脉高位结扎的联合治疗
大腿中下段大隐静脉及其属支,因曲张病变范围广泛、剥脱术有困难或损伤较大者,行大隐高位、次高位结扎后,通过隐静脉远心侧,离断端作为入径,逆行插入导管,在影像设备的引导下逐一完成主干、穿静脉及属支,团注泡沫硬化剂栓塞,可以降低手术风险及难度,达到简化手术、提高效率。
(三)激光、射频腔内治疗的联合应用
以热消融术式完成大腿主干、属支,闭合治疗后,对于光导纤维或电极导丝难以腔内置入的静脉团,予以泡沫硬化剂补充治疗,能够提高疗效、降低复发率。
(四)旋切刨吸术(Trivex)的联合应用

附件:
新闻评论
正在加载评论列表...
评论表单加载中...
展开更多

访客留言 | 产品 | 关于我们 | 论坛 | 资料下载 |

中国医师协会《微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会 2011 (C) 版权所有

陕ICP备08100338号 总机:029-88323296 地址:西安市高新区高新路枫叶大厦C座2401 邮件:yhzl@163.com