内痔硬化治疗技术指南_
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内痔硬化治疗技术指南

来源:本站 时间:2016-3-10 16:23:00 点击: 今日评论:
 内痔硬化治疗技术指南
(2015年3月-西安)
作者单位:中国硬化网,硬化治疗专家组
支持单位:中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会
中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会
 
对于肛门疾病的治疗,微创手术是现代外科治疗的首选方法,但是手术仍然尚有不足或缺陷,包括不能完整处理残留的痔核、痔核脱落创面出血、术后短期内复发等,都是有待解决的问题,硬化治疗技术的联合应用,为手术治疗的不足或缺陷,提供了有效的解决途径。目前,除了Ⅰ~Ⅲ期内痔可首选硬化技术外,硬化技术也是肛肠微创手术,较为适用的辅助治疗手段。拟定现代硬化治疗技术指南,将有利肛肠疾病微创技术的开展。
 
一、硬化治疗技术
硬化剂注入内痔核上方粘膜下、产生的纤维增生、粘连,使松弛的直肠粘膜与肌层粘连固定,对痔核本体或基底部注射,使痔核萎缩,控制痔核出血、肿胀等相关症状,为硬化技术治疗目的,该技术特点为,微创、可重复性强,是Ⅰ~Ⅲ期内痔首选治疗手段,同时也是PPHTSTDG-HAL以及直肠脱垂、前突等手术中较为常见的联合治疗技术。
二、硬化治疗机制
硬化剂注入到内痔粘膜下,引起局部结缔组织无菌性炎症,继发的炎性纤维瘢痕,产生固定和悬吊作用,上提松弛直肠粘膜或脱垂、下移的肛垫。痔核内注射以化学消融作用,破坏血管内皮,产生收缩血管,促成血栓闭塞内痔血管,纤维化以后使内痔静脉团块萎缩、闭塞,达到控制痔的出血症状。PPH、TST、DG-HAL手术联合痔核硬化剂治疗,有利增强手术疗效,迅速改善术前症状。
三、痔的治疗原则
无临床症状的痔无需治疗,治疗重在消除和减轻痔的症状,临床症状的改善,较痔核大小的改变则更有价值,所以症状的改善程度将视为治疗效果的关键指标。
 
四、硬化治疗适应证与禁忌证
(一)适应证
1、Ⅲ期内痔(出血、脱垂);
2、混合痔以出血、脱垂为主要症状患者;
3、高龄、高血压、糖尿病和重度贫血、不能耐受手术的内痔患者;
4、 PPH、TST、DG-HAL手术,内痔核本体或粘膜下联合治疗;
5、直肠前突、直肠脱垂手术的联合应用;
6、肛门反复手术,不能再次手术、内痔又复发者;
7、肛瘘、肛裂合并内痔的手术后治疗;
(二)禁忌证
1、各型外痔;
2、内痔的嵌顿、溃烂、感染等;
3、有严重心肺、肝肾功能衰竭;
4、凝血功能障碍有出血倾向;
5、硬化剂过敏者;
6、有精神障碍不能配合完成治疗者。
五、治疗操作
(一)治疗前准备
1、术前谈话,交代治疗目的、方法;
 2、实验室:出、凝血时间及血常规检查;
3、已经排除严重的基础疾病;
4、签知情同意书。
(二)治疗操作
1、常规消毒铺巾后,行局部麻醉或简易骶管麻醉;
2、病人取侧卧位,肛门内放置肛门镜,消毒后观察痔核数目和部位;
3、用5ml注射器抽取聚桂醇注射液原液,以5号细长针头(针头斜面向上30-45度),作痔粘膜下层注射。I期内痔只需作痔核本体注射,Ⅱ、Ⅲ期内痔应作粘膜下层高低位注射。每个内痔分别作内痔本体稍上方,内痔本体隆起最高点两点注射,混合痔只需注射内痔部分。针刺入后回抽无血,可注入24ml硬化剂,痔体表面为灰白色水泡状隆起,血管纹理清晰为标准。
4、注射完毕抽出针头用干棉球压迫23min,避免出血和药液外溢。
5、第二个痔核可继续采用上述方法,每次治疗限定三个痔核以内;
6、治疗结束塞入肛泰等药栓一颗。
(三)术后处理
术后将痔核复位,嘱患者平卧20分钟,控制排便24小时,给予12天抗生素预防感染。治疗后患者感肛门轻度坠胀不适,无需处理,34小时后可自行缓解。
(四)PPH等手术的联合治疗
PPH、TST手术治疗内痔的脱垂、出血,同时应用硬化剂在环形切口的上方23cm粘膜下注射,取34点,硬化剂24ml/点。用于加强肛垫悬吊、上提固定作用,降低术后复发率,同时对残留痔核注射,控制出血,DG-HAL治疗术亦可对残留痔核联合硬化治疗处置。
(五)直肠前突手术的辅助治疗
女性排便梗阻综合征(ODS)与直肠前突密切相关,经肛门腔镜直线切割缝合器直肠修补术(Bresler术)或吻合器直肠切除术(Starr)治疗中,对纵向、横向切面的两侧,做点状硬化剂注射,能够协同加固直肠前壁、促进直肠恢复正常解剖生理的作用。
(六)直肠脱垂手术联合硬化剂治疗
     直肠脱垂(Ⅱ、Ⅲ度)经肛门直肠悬吊、粘膜固定等手术中,联合硬化剂注射,可以增强疗效。硬化剂的双层四步注射法,是指直肠外层(直肠周围间隙)与直肠内层(直肠粘膜下层)分四步完成硬化剂注射治疗: 
第12步:两侧的骨盆直肠间隙,使直肠与直肠侧韧带粘连固定;
第3步:直肠后间隙,使直肠与骶前筋膜粘连固;
第4步:直肠粘膜下层,使松弛的直肠粘膜与肌层粘连固定,使直肠黏膜与肌层、直肠肌层与周围组织粘连固定,术中聚桂醇的安全用量< 60ml。
六、内痔随访与疗效评价
(一)随访
术后先后于1、3、6个月复查,观察术后症状、体征变化,有无并发证、后遗症等,发现异常应及时对症处置。
(二)疗效评价标准
1、治愈:排便时无出血、无脱出,肛镜检查痔核消失。
2、好转:排便时无出血,无脱出,肛镜检查残留部分痔核。
3、无效:排便时仍有便血或排便后仍有脱出,肛门镜检查痔核大小治疗前后无变化或略有缩小。

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