消化道静脉曲张的硬化治疗指南_
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消化道静脉曲张的硬化治疗指南

来源:本站 时间:2016-3-10 16:31:00 点击: 今日评论:
 消化道静脉曲张的硬化治疗指南
(2015年3月-西安)
作者单位:中国硬化网,硬化治疗专家组
支持单位:中华医学会消化内镜学分会
中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张诊治学组
中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会
 
一、消化道静脉曲张的镜下诊断与治疗
食管胃静脉曲张是门静脉高压症最常见的并发证,上消化道内镜不仅是诊断食管胃静脉曲张的首选方法,也是硬化治疗静脉曲张破裂出血和预防再出血的临床一线治疗技术。
(一)消化道静脉曲张的自然病史
1、食管静脉曲张
肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%,肝硬化无食管静脉曲张的患者中,1年以后约有5%3年后约28%会相继发生食管静脉曲张。轻度食管静脉曲张中1年后约有12%3年后约31%发展成为重度的食管静脉曲张;
食管静脉曲张首次出血的年发生率5%-15%,出血后1天内的再出血率约30%-50%1年以内再出血率60%-80%,近60%的患者首次出血后1-2年以内发生再出血。
2、胃静脉曲张
胃静脉曲张占门静脉高压症患者中约5%-33%,胃静脉曲张合并出血的发生率低于食管静脉曲张,但是出血量较大,病死率可达45%
3、消化道的静脉曲张
十二指肠、小肠、结肠和直肠静脉曲张虽然少见,但也是门静脉高压并发消化道静脉曲张的一部分,也能引起曲张静脉破裂出血。
(二)消化道静脉曲张内镜LDRf记录方法
曲张静脉位置(Location, L;直径(Diameter, D);风险因素(Risk factor, Rf)镜下LDRf记录方法,实用全面,便于了解曲张静脉严重程度,对于治疗时机和方法的选择确定起着较为关键作用,记录标准为:
记录     表示方法
位置(L)
 Le: 曲张静脉位于食管
Les:曲张静脉位于食管上段
Lem:曲张静脉位于食管中段
Lei:曲张静脉位于食管下段
Lg:曲张静脉位于胃部
Lgf:曲张静脉位于胃底
Lgb:曲张静脉位于胃体
Lga:曲张静脉位于胃窦
Le,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通
Le,Lg:食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立
Le,g,Lg:一支以上的胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通,但还有胃孤立
静脉曲张存在
Ld:曲张静脉位于十二指肠
Ld1:曲张静脉位于十二指肠第一段
Ld2:曲张静脉位于十二指肠第二段
Ld1,2:曲张静脉位于十二指肠第一二段交界
Lr:曲张静脉位于直肠
(多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示)
直径(D)
D0:无曲张静脉
D0.3:曲张静脉≤0.3cm
D1:曲张静脉最大直径在0.4-1cm之间
D1.5:曲张静脉最大直径在1.1-1.5cm之间
D2:曲张静脉最大直径在1.6-2cm之间
D3:曲张静脉最大直径在2.1-3cm之间
D4:曲张静脉最大直径在3.1-4cm之间
D5:曲张静脉最大直径在4.1-5cm之间
(注:曲张静脉最大直径>5cm,按D+直径数字方法表示)
危险因子(Rf)
Rf0:RC-,未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf1:RC+HVPG > 12 mmHg,未见糜烂、血栓及活动性出血
Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血。或镜下见到新鲜血液和排除非静脉
曲张出血因素
(注:RC(红色征);HVPG(肝静脉压力梯度)
,(三)静脉曲张出血诊断的内镜下表现
1、曲张静脉的急性出血(喷射状出血或渗血)
2、曲张静脉表面有“白色血栓头”
3、曲张静脉表面附着有凝血块
4、出血的食管胃静脉曲张患者未发现其他潜在的出血部位
(四)食管胃静脉曲张首次出血的预防 一级预防
1、轻度静脉曲张的患者出血的风险较小,但肝功能代偿功能较差,有红色征的患者,静脉曲张出血的风险增高;轻度静脉曲张未曾出血,特别是肝功能失代偿患者,可口服非选择性β受体阻滞剂预防静脉曲张首次出血。
2、药物:普萘洛尔、纳多洛尔、
3、内镜下治疗:硬化(EVS)、套扎(EVL
4、其他:三腔、二囊管压迫止血、硝酸之类
5、介入治疗:TIPS、PTVE
(五)食管胃静脉曲张再出血的预防  二级预防,
1、目的是根除静脉曲张,对有静脉曲张出血史的患者应该常规进行内镜下治疗,急性静脉曲张出血终止后的患者应继续接受内镜下治疗;
2、二级预防的方法:硬化剂注射治疗;套扎治疗;组织粘合剂注射治疗或,三种方法的联合治疗。
二、静脉曲张破裂出血的镜下硬化治疗
(一)消化道静脉曲张、破裂出血的硬化剂治疗
硬化治疗技术对于食管胃静脉曲张的出血急诊止血治疗,在上世纪的80年代中期已经成为临床广泛认可的一线治疗方法,内镜下的一、二线预防治疗方案,对防治曲张静脉再次出血也获得理想的临床疗效。硬化治疗机理:硬化剂注入曲张静脉腔内,迅速破坏血管内皮细胞,产生血管内皮变性、脱水和凝固性坏死、血栓形成而闭塞血管。受硬化剂化学刺激,靶血管痉挛收缩也促进血栓形成和止血。内膜下、中膜层无菌性炎症,约在1周左右形成局部组织坏死,10天后炎性肉芽组织形成伴纤维细胞增生,34周血管壁胶原纤维皱缩、纤维化使曲张静脉永久性闭塞。
1、硬化治疗适应证
急诊止血:
1Le  D 1  Rf12
2Leg D1  Rf12
3Rf 2
一级预防及二级预防
1LgLdLr
2D0.3
3Rf0
绝对禁忌症:
1)严重心肺肾功能不全;
2)内镜检查绝对禁忌症患者
3)失血性休克在加压灌注下仍不能纠正者;
4)肝昏迷精神症状不能配合内镜检查者;
5)电解质重度紊乱。
2治疗前准备
急诊治疗:
1)确定患者的血型、建立静脉通道、保证有效血容量;
2)紧急情况可以经加压输液,保证血压在相对稳定的条件下进行急诊硬化止血治疗;
3)酌情给予不用麻醉或采用气管插管全身麻醉;
4)备齐急救设备及药品。
5)签署知情同意书。
一级和二级预防
1)术前详细询问患者病史,并进行全面体格检查,包括血常规、尿常规、血生化(ALTAST BUNCr)等项检查;
2)详细记录上述资料和术前内镜检查结果;
3)术前禁食6-8小时;
4)其余的准备按常规胃镜检查;
5)签署知情同意书。
3治疗器械及硬化剂的选用
选择内镜先端呈斜视或直视的内镜,内镜的工作通道>2.8mm,配合25G内镜注射针最为适用,硬化剂首选聚桂醇注射液。
4治疗方法
(1急诊治疗
在曲张静脉出血处,采用环绕出血点处直接注射(肛侧静脉内注射为佳)行硬化治疗止血,胃、十二指肠静脉出血,可取出血点口侧,血管内注射,每个注射点,聚桂醇平均用46ml,通常<10ml即可止血,单支静脉最大剂量<15ml,术后观察活动出血未完全停止,可推送内镜借镜身压迫出血点2-3分钟促进止血,术中可酌情重复上述方法加强硬化止血效果。
(2一、二级预防治疗
内镜下治疗强调无辅助条件下注射,以静脉内注射为主,但可以配合使用静脉旁注射。注射位点应在食管下括约肌范围内进行,术中聚桂醇注射液的用量控制:单纯静脉内硬化治疗:单条初治血管约8-10ml/次,总用量<40ml;二次治疗时应酌情减量,重复治疗时间为510天,以间隔7天为佳。
静脉旁-内联合硬化治疗:从距食管齿状线12cm处开始逆行性硬化治疗,静脉旁粘膜下多点注射,每点注射量以注射处出现灰白色隆起为标准,通常用量12ml。推崇血管内注射为曲张静脉续灌治疗主流技术。
5镜下血管穿刺操作要点
穿刺时注射针与血管呈3045度角为宜,操作中可根据血管形态选择进针点,确保注射针先端进入血管内,注射完毕直接退出。术者与助手间应保持动作配合一致、注药迅速和操作轻柔。
6治疗时机的选择与疗效评价
对于Rf2应采取内镜急诊治疗。急诊止血成功,则以术后72h无活动性出血证据。止血治疗失败,指内镜治疗272h以后又发生新鲜呕血,心率加快、血压下降,无输血情况下血红蛋白继续下降30g/L以上。
择期治疗方案中,Rf1:为一线预防指标,治疗目的是防止曲张静脉的从无到有、从小到大的发展,预防首次曲张静脉的出血。Rf01:曾有出血史即为二线预防指征,治疗目的是根除静脉曲张,防止再出血或复发性出血。对于再出血的治疗方案应首选静脉药物治疗+内镜治疗方法,亦可酌情选择三腔二囊管的压迫或介入治疗。出血复发指:(1)治疗后72h至静脉曲张完全消失以前发生的出血;
(2)静脉曲张消失后再次出血。
7并发症的预防
消化道静脉曲张硬化治疗的远期疗效肯定,但是较为常见的并发症有:食管狭窄、穿孔、纵膈炎等、溶血反应、异位栓塞和感染等。在治疗实践中,硬化剂的用量与其疗效成正比,随着剂量的增大其并发症和不良反应的发生概率也随之增加,谓之双刃剑效应。规范硬化剂的用量可以有效的规避相关并发症的发生,硬化剂的安全阈值剂量推荐:每个注射点以810ml为妥,总用量得>40ml /人次。
8术后的处置
内镜治疗的术后:
1)禁食6-8h后可进流质饮食,次日进半流质饮食;
2)注意休息,适当应用抗生素预防感染;
3)酌情使用降门静脉压力药物、抑酸剂和黏膜保护剂;
4)严密观察出血、发热等不良反应及时的对症处理;
5)避免造成腹压增加的一切因素(如大便过度用力,快速自行起床等);
6)记录术后出现的各种症状(如胸后疼痛、反酸、烧心、腹胀、吞咽困难、腹水等);
7)常规的硬化治疗疗程4-6周完成,每次治疗应及时记录病情的变化和不良反应。
9曲张静脉的根除方案
依据适应证选择,安排患者进入系统硬化治疗计划:第一次治疗即曲张静脉内硬化术,与第二次治疗应间隔7天为宜;第三、四次治疗可于二次治疗后每周治疗一次。当食管溃疡过大、局部无明显曲张静脉可见者应在严密监控下延长复查时间,最好不超过6周,复诊后应彻底硬化残留血管,直至静脉曲张达到根除。
10内镜随访计划
制定系统的长期随访计划,是食管胃静脉曲张规范化诊疗方案中的重要环节,随访计划包括(1)短期内曲张静脉根除计划(23周),流程概括为:根据适应证,选择病人系统硬化治疗计划首次治疗:曲张静脉内(旁)联合注射~ 二次治疗首次治疗后45天 每周一次治疗镜下曲张静脉根除患者出院。(2)终生系统的内镜随方案,第一次内镜随访出院后三周2年内每三个月内镜随访一次半年或一年内镜随访一次每年一次终生内镜随访。
三、消化道静脉曲张、破裂出血的内镜联合治疗
    将镜下组织胶、套扎、硬化治疗技术的联合应用,其优点是一次完成治疗,血管闭塞率高,无蔓状血管曲张复发。安全性好,出血少,远期复发率较低。
 1,镜下联合治疗
适应症:食管胃静脉曲张急诊止血、一级预防、二级预防。
特点:三法联合、一次完成治疗。
方法:(1)食管静脉曲张,先行常规套扎治疗,其后硬化治疗;(2)胃底、食管静脉曲张:采用一胶、二套扎、三硬化方法。
2、应用注意事项
1)曲张静脉的套扎联合硬化术,遵循“套扎先行”的原则,从贲门上方开始,按照2cm间隔套扎曲张静脉,有活动性出血者先套扎出血处,套扎点视静脉曲张程度、数量、形态特征等而定。
2)硬化剂注射:采取“后硬化”的原则分为血管内和血管外(粘膜下)硬化,套扎后行大静脉的硬化治疗可避免术中出血。硬化剂用量:依据静脉曲张程度、数量、形态特征、套扎点数、是否有活动性出血等情况而定,一般3040ml。
3)组织胶注射,应足量,避免因用量不足导致大出血而被动“补充”。用量据病变体积计算,约2/cm3,治疗中需观察:血管表面特征包括红色征、炎症、溃疡和出血,形态分布:孤立性、弥漫性、瘤型、分支型等。

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