《妇儿健康导航》2025年2月第4卷第3期

超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用效果

  李文琴1田茂琴21. 贵州省习水县人民医院超声影像科,贵州习水 564600;2. 贵州省习水县人民医院妇科,贵州习水 564600

  摘要:目的:探讨超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床效果。

  方法:选取习水县人民医院 2022 年 1 月至 2023 年 10 月收治的 60 例 CSP 患者,以随机数字表法分为两组,各 30 例。对照组行子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗,观察组行超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗。比较两组临床相关指标、术后恢复情况、卵巢储备功能及并发症。

  结果:观察组手术时间、住院时间短于对照组( P < 0.05);两组术中出血量比较无差异( P > 0.05);观察组术后恢复情况优于对照组( P < 0.05);观察组卵泡刺激素水平低于对照组,雌二醇、抗米勒管激素水平高于对照组,并发症总发生率低于对照组( P < 0.05)。

  结论:超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗 CSP 效果更佳,可促进术后恢复,对卵巢功能影响小,且并发症少。

  关键词:剖宫产子宫瘢痕妊娠;聚桂醇注射;清宫术;卵巢储备功能

  剖宫产子宫瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是一种异位妊娠类类型,子宫瘢痕处不适合受精卵的着床发育,若受精卵着床在剖宫产瘢痕处,随着孕龄增加,患者可出现阴道流血、腹痛等表现,一旦治疗不及时,则可诱发子宫破裂、阴道大量出血等情况,增加患者死亡风险 [1-2]。目前,治疗 CSP 多以确诊后快速终止妊娠为主,以减轻对患者的损害。清宫术是终止妊娠的重要手段之一,术中可将妊娠组织直接吸除,以达到终止妊娠的效果 [3-4]。但 CSP 具备特殊性,妊娠组织处理过程中存在较高出血风险,故需在清宫术前开展相关预处理,以确保清宫效果。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)、超声引导下聚桂醇注射均为 CSP 常用的辅助治疗手段,其中 UAE 可阻断子宫动脉血流,减少瘢痕处血供,既能抑制孕囊生长,又可预防清宫时出血 [5]。聚桂醇为硬化剂,在超声引导下注入妊娠组织周围,可抑制胚胎生长,并可阻断周围血供 [6]。鉴于此,本研究旨在分析超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗 CSP 的临床效果。

  一、 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取习水县人民医院 2022 年 1 月至 2023 年 10 月收治的 60 例 CSP 患者,以随机数字表法分为两组,各30 例。对照组年龄 24~38 岁,平均 (31.54±3.58)岁;孕龄 5~11 周,平均(8.47±1.15)周;孕次 2~5 次,平均(3.58±0.43)次;CSP 分型Ⅱ型 17 例,Ⅲ型 13 例;距上次剖宫产时间 2~5 年,平均 (3.85±0.42)年;孕囊直径 2.2~4.1 cm,平均 (3.28±0.35)cm。观察组年龄23~39 岁,平均 (31.57±3.61)岁;孕龄 5~11 周,平均(8.49±1.18)周;孕次 2~5 次,平均 (3.61±0.45)次;CSP 分型Ⅱ型 18 例,Ⅲ型 12 例;距上次剖宫产时间2~5 年,平均(3.88±0.44)年;孕囊直径 2.3~4.1 cm,平均(3.31±0.37) cm。两组一般资料比较无差异( P > 0.05),具有可比性。本研究经习水县人民医院医学伦理委员会批准。

  1.2 纳入及排除标准

  纳入标准:经影像学明确为 CSP;疾病分型Ⅱ~Ⅲ型;伴阴道不规则出血,血人绒毛膜促性腺激素β(humanchorionic gonadotropin β,β-HCG)明显升高;明确有剖宫产史;认知正常;对研究知情同意。排除标准:肝、肾功能不全;伴生殖道病变;伴严重心脑血管疾病;凝血功能障碍。

  1.3 方法

  1.3.1 对照组行 UAE 联合清宫术治疗,常规消毒后,自右侧腹股沟韧带下方 2 cm 处局麻,穿刺右侧股动脉,开展超声造影,明确子宫动脉及孕囊血运情况,后经导管向子宫动脉灌注明胶海绵颗粒,明确双侧动脉完全闭塞后,在栓塞后 12~24 h 复查超声造影,确保妊娠组织周围血供减少后,开展宫腔镜下负压清宫术,设定压力 380 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),妊娠组织完全清除后降压,并抽出吸管,完成手术。

  1.3.2 观察组?行超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗,患者取膀胱截石位,常规行消毒等处理后,于超声引导下将穿刺针穿刺至孕囊周围血供丰富区域,多点、缓慢注射聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,国药准字 H20080445,生产批号:20220115),每个点注射 5~10 ml,控制总量在 30 ml 内;注射 12~24 h 后复查超声造影,明确妊娠组织周围血供减少后行宫腔镜下负压清宫术,同对照组。

  1.4 观察指标

  ①术中出血量、手术时间及住院时间。②术后恢复情况 :阴道流血、β-HCG 转阴、月经恢复时间。③卵巢储备功能:术后 1 个月测定卵泡刺激素(folliclestimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平。④并发症:腹腔内血肿、恶心呕吐、腹痛。

  1. 5 统计方法

  采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差 ( -x± s)表示,比较采用 t 检验;计数资料采用率表示,比较采用 χ2检验。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。

  二、 结果

  2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

  相较于对照组,观察组手术时间、住院时间更短( P < 0.05)。两组术中出血量比较无差异( P > 0.05)。见表 1。

  2.2 两组术后恢复情况比较

  观察组术后恢复情况优于对照组( P < 0.05)。见表 2。

  2.3 两组卵巢储备功能比较

  观察组 FSH 水平低于对照组,E2、AMH 水平高于对照组( P < 0.05)。见表 3。

  2.4 两组并发症比较

  观察组并发症总发生率较对照组低( P < 0.05)。见表 4。

  三、 讨论

  CSP 病因复杂，剖宫产切口常在子宫下段，切口会引起周围组织损伤，并于术后形成瘢痕组织，若恢复欠佳，再次妊娠时受精卵易定植于瘢痕内，并在肌层内种植及持续生长 [7-9]。瘢痕部位的妊娠胎盘滋养细胞存在较强的侵蚀能力，随着孕龄的增加，可引起瘢痕植入，甚至穿破瘢痕达到宫腔外，引起子宫破裂、出血等严重并发症。

  目前，CSP 治疗方法较多，如药物、介入、手术治疗等，其中手术虽然能够彻底地清除妊娠组织，但创伤较大，患者术后恢复时间长，且可能出现感染、出血等并发症。药物治疗在一定程度上能避免手术的创伤，但存在妊娠组织残留的风险，可能导致后续病情反复，甚至需要进一步治疗，增加女性心理负担。多项研究表明，介入治疗配合清宫术具有创伤小、清除彻底等优点 [10-11]。UAE 通过介入的方式将明胶海绵送至双侧子宫动脉内，使其堵塞，从而阻断瘢痕处妊娠组织的血供，阻碍其发育，达到缩小妊娠组织的目的，之后配合清宫术，可彻底清除妊娠组织 [12-13]。UAE 术后存在较高的腹腔内血肿、腹痛风险，考虑与术中导丝的多次操作刺激血管致动脉痉挛有关，易出现腹痛表现，且术中一旦局部血管破裂未及时处理，则易产生血肿，影响术后康复 [14]。

  FSH、E2、AMH 可用于评估卵巢储备功能，其中FSH 主要作用是促进卵泡发育，其水平较低，反映卵巢内卵泡储备相对充足；E2水平升高表示体内雌激素分泌较为旺盛，提示卵巢内分泌功能处于良好状态，能够正常合成和分泌雌激素，对维持女性的生殖健康和生理功能具有积极作用；AMH 水平反映卵巢原始卵泡的储备情况；监测上述指标有助于评估术后卵巢功能的恢复情况。本研究中，观察组 FSH 水平低于对照组，E2、AMH 水平高于对照组（ P < 0.05）；相较于对照组，观察组手术时间、住院时间更短（ P < 0.05）；观察组术后恢复情况、并发症总发生率均优于对照组（ P < 0.05）。提示超声引导下聚桂醇辅助清宫术治疗 CSP 效果更佳，可缩短术后恢复时间，对卵巢功能影响较小，且并发症少。分析原因，聚桂醇是一种硬化剂，将其注入瘢痕妊娠组织周围，可引起孕囊局部浅表血管硬化，起到压迫止血的作用，减少清宫术时的阴道出血量；同时，浅层多点注射聚桂醇对卵巢功能的影响较小 [15]。超声引导下穿刺准确、创伤小，多点注射后可产生更好的阻断效果，使妊娠组织硬化、萎缩，再配合清宫术，可彻底清除妊娠组织 [16]。聚桂醇产生的阻断血流效果更加温和，加之复通时间短，对子宫及卵巢供血影响小，故术后卵巢功能恢复更快，且不易产生并发症。

  综上所述，超声引导下聚桂醇注射辅助清宫术治疗 CSP 效果更佳，可减轻对卵巢功能的影响，缩短术后恢复时间，且并发症少。