《临床医学工程》2025年5月第 32 卷第 5 期
内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗胃底静脉曲张出血的效果对比
覃冠 1, 2, 韦燕益 2, 韦薇 2, 卢森强 2, 彭庆丰 2, 胡燕荣 2, 莫良英 2, 郭先文 3, *
(1 右江民族医学院 研究生学院, 广西 百色 533000;
2 河池市第一人民医院 消化内科, 广西 河池 546313;3 中山大学附属第一医院 内镜中心, 广东 广州 510080)
摘要:目的:对比分析内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗胃底静脉曲张出血的临床效果。
方法:选取胃底静脉曲张出血患者 82 例, 随机分为观察组 (41 例, 采取内镜下精准断流术治疗) 和对照组 (41 例, 采取传统内镜下止血治疗)。 对比两组的手术情况、 止血情况及并发症发生情况。
结果:观察组的内镜治疗时间、 治疗期间失血量与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05), 但观察组的静脉曲张消失率高于对照组, 内镜治疗次数少于对照组, 住院时间短于对照组 (P <0.05)。 观察组的初次治疗成功止血率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P >0.05); 但观察组的术后 3 个月再出血率 (14.63%) 与对照组 (41.46%) 相比明显更低 (P <0.05)。 观察组的术后并发症总发生率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P >0.05)。
结论:胃底静脉曲张出血患者采取内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗均能有效止血, 且两种术式安全性相当; 但相较于传统内镜下止血, 胃底静脉曲张出血患者采取内镜下精准断流术治疗的术后 3 个月再出血率更低, 静脉曲张改善效果更佳, 治疗次数更少, 住院时间更短。
关键词:胃底静脉曲张出血; 内镜下精准断流术; 传统内镜下止血; 并发症
胃底静脉曲张出血是肝硬化患者常见的并发症之一, 具有发病急、 进展迅速以及初次出血死亡率高等特征。 临床有研究 [1] 显示, 胃底静脉曲张出血的年发生率为 5% ～ 15%。 静脉曲张多受到门脉压的影响,门脉压的升高会造成曲张静脉管壁减薄, 血管径增加至一定程度时, 会发生破裂出血的情况 [2]。 近年来,内镜诊疗技术因其微创、 易操作、 患者耐受性好、 手术禁忌少等优势在临床应用越来越广泛。 常规内镜下静脉套扎术、 硬化剂和 / 或组织胶注等技术虽取得一定进展, 但对曲张静脉的缓解程度、 防止再出血等效果仍需提升 [3]。 内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术是一种新兴术式, 该术式可有效提高内镜下治疗食管胃底静脉曲张出血的成功率, 有效降低术后复发率及减少医疗费用 [4]。 基于此, 本研究对比分析内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗胃底静脉曲张出血的临床效果, 以期为后续该病的治疗提供更多参考。
一、 对象与方法
1.1 研究对象
选取 2022 年 1 月至 2023 年 12 月河池市第一人民医院收治的胃底静脉曲张出血患者 82 例 (均由肝硬化引起), 随机分为观察组 (41 例) 和对照组 (41例)。 对照组中男性 27 例, 女性 14 例; 年龄 33 ～ 78岁, 平均 (62.86 ± 5.48) 岁; 胃底静脉曲张类型:食管胃静脉曲张 (GOV) Ⅰ型 16 例, GOVⅡ型 11例, 孤立性胃静脉曲张 (IVG) Ⅰ型 14 例; 肝功能Child-Pugh 分级: A 级 18 例, B 级 21 例, C 级 2 例。观察组中男性 26 例, 女性 15 例; 年龄 32 ～ 79 岁,平均 (62.71 ± 5.65) 岁; 胃底静脉曲张类型: GOVⅠ型 15 例, GOVⅡ型 13 例, IVGⅠ型 13 例; 肝功能Child-Pugh 分级: A 级 15 例, B 级 23 例, C 级 3 例。两组患者的基线资料均衡可比 (P >0.05)。
1.2 入选标准
纳入标准: ①年龄 18 ～ 80 岁; ②存在呕血、 便血或黑便等症状, 经胃镜检查确诊为胃底静脉曲张出血, 符合 《肝硬化门静脉高压症食管、 胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识 (2019 版)》 [5] 中有关标准;③临床资料完整; ④患者对本研究知情, 自愿签署协议书。 排除标准: ①伴肾功能不全、 严重心脑血管疾病、 血液系统疾病、 恶性肿瘤者; ②既往存在静脉曲张手术、 内镜及介入治疗史者; ③短期 (1 个月) 内使用抗凝药物者; ④存在内镜、 手术禁忌或严重药物过敏者; ⑤术后随访失访者。
1.3 治疗方法
两组均于术前禁饮、 禁食 8 h, 并签署手术知情同意书, 术前、 术后均使用生长抑素或奥曲肽静滴。
对照组采取传统内镜下止血治疗: 患者取侧卧位或半坐卧位, 采用 Olympus 公司生产的 CV-290 型电子胃镜于患者生命体征平稳后进行止血。 进镜 U 型倒置后, 选择最为严重的静脉曲张部位或破裂周围 1cm 处, 穿刺 23G 注射针头 (Boston 公司), 规避薄弱部位或出血点, 在穿刺回血结束后, 将 2 ～ 3 mL 聚桂醇 (陕西天宇制药, 国药准字 H20080445, 规格:10 mL ∶ 100 mg)、 0.5 ～ 4 mL α-氰基丙烯酸正丁酯组织 医 用 粘 合 剂 ( 北京康派特 , 国械准字20173654576, 规格: 0.5 mL) 按顺序注射, 再用针鞘进行止血处理。 若注射处的曲张静脉未硬化, 可再次注射 1 次。 必要时辅之以静脉曲张套扎术, 即对于食管曲张区出现白血栓或红色征的患者, 将 7 环套扎器 (Boston 公司) 置于电子胃镜的前端, 以高密度套扎法从贲门处向上套扎, 以螺旋状连续套扎 7 ～ 14圈, 直至所有的曲张静脉消失。
观察组采取内镜下精准断流术治疗: 采用透明注射器在贲门、 胃体、 胃底等部位寻找和穿刺曲张血管来源, 若穿刺点有明显出血或针头回吸见血, 则采用改进的 “三明治夹心法”, 多点、 精确地注入 2 ～ 6mL 聚桂醇、 0.5 ～ 1.0 mL α-氰基丙烯酸正丁酯组织医用粘合剂、 2 ～ 3 mL 空气以及 2 ～ 3 mL 生理盐水,将曲张静脉来源的血管进行阻断, 直至局部黏膜硬化或穿刺后只有少量 / 无出血为止。 对于胃底有显著静脉曲张的患者, 退镜后发现原来的静脉曲张有较大程度的缩小甚至消失, 可考虑为胃底血流被充分阻断;若食管内仍可见明显的静脉曲张, 则提示食管静脉内有一定的交通支, 或胃底曲张静脉尚未被完全封闭,应从胃底重新探查, 并再次进行穿刺、 断流操作; 若食管中仍存在曲张静脉, 可以在静脉内注入 5 ～ 10mL 聚桂醇, 注射后有少量出血情况, 可在退针后用针鞘前端在注射点进行按压止血。
术后严密观察两组患者的生命体征, 指导患者多卧床休息, 禁食、 卧床休息 24 h 后, 在医护人员指导下下床活动; 术后随访 3 个月, 在术后 1 个月进行胃镜复查, 如果静脉曲张仍较严重, 则需重新进行内镜治疗, 直至静脉曲张基本消失。
1.4 观察指标
①手术情况: 统计两组的静脉曲张消失率 (术后3 个月)、 内镜治疗次数、 内镜治疗时间 (每次治疗时间之和)、 治疗期间失血量及住院时间。 ②止血情况: 统计两组的初次治疗成功止血 (内镜检查出血停止, 且术后 3 d 内无再出血情况) 率、 术后 3 个月再出血 (活动性出血) 率。 ③并发症: 统计两组的吞咽哽咽感、 发热、 腹部不适、 胸痛等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 25.0 软件对文中数据进行统计学分析。 符合正态分布的计量资料以 -x ± s 表示, 采用 t检验; 计数资料以 n (%) 表示, 采用 χ2?检验。 P <0.05 表示数据差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 手术情况
两组的内镜治疗时间、 治疗期间失血量比较, 差异无统计学意义 (P >0.05), 但观察组的静脉曲张消失率较对照组高, 内镜治疗次数较对照组少, 住院时间较对照组短 (P <0.05)。 见表 1。
2.2 止血情况
两组的初次治疗成功止血率 ( 100.00% vs.97.56%) 比较, 差异无统计学意义 (P >0.05); 但观察组的术后3个月再出血率 (14.63% ) 较对照组(41.46%) 低 (P <0.05)。 见表 2。
2.3 并发症
观察组的并发症总发生率 (21.95%) 与对照组(29.27%) 比较, 差异无统计学意义 (P >0.05)。 见表 3。
三、 讨论
食管胃底静脉曲张是门静脉高压症的一种常见并发症, 在多种因素影响下易造成胃底静脉破裂, 诱发严重上消化道出血 [6]。 胃底静脉曲张出血的主要临床表现为出血不止, 治疗重点即止血, 临床现阶段治疗胃底静脉曲张出血的方法有药物治疗、 内镜、 介入、 手术等, 其中内镜下手术治疗因对肝脏的损伤程度较轻、 全身条件局限性较小、 即刻止血疗效较佳等特点在临床应用较多。 相关研究 [7] 表明, 传统内镜下止血治疗虽能够迅速、 有效地止血, 但术后易复发, 且需要反复多次治疗, 增加医疗成本, 故改进内镜下手术治疗方式对于改善食管胃底静脉曲张患者预后具有积极意义。
李坪等 [8] 的研究显示, 食管和胃部的曲张静脉并非肉眼可见的单一血管, 而是巨大的、 相互缠绕的血管网络, 若想完全治愈静脉曲张, 则必须确定患者胃底主干血管的来源分支, 因此于 2017 年首次提出内镜下精准断流技术, 精准定位食管-胃底静脉曲张起源分支, 并通过注射硬化剂及组织凝胶等形式精准封闭, 从而有效止血、 改善曲张程度。 相关研究 [9-10]表明, 内镜下精准断流术是一种安全、 有效的治疗手段, 可精确定位、 精确封闭, 具有良好的止血效果,还能防止再次出血。 本研究结果显示, 两组的初次治疗成功止血率比较, 差异无统计学意义 (P >0.05),但观察组的术后 3 个月再出血率明显较对照组低 (P<0.05), 提示内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗均能有效止血, 但内镜下精准断流术用于治疗胃底静脉曲张出血整体疗效更佳, 可有效预防术后再出血。 分析原因在于, 胃底静脉曲张出血既往采用的传统内镜下止血方式 (序贯治疗、 内镜套扎等), 通过注射聚桂醇封闭血管, 使血管硬化, 从而控制出血,可实现即刻止血的效果, 但远期预后不佳。 内镜下精准断流手术对传统内镜止血方式进行优化, 通过中断血液回流, 显著降低门脉血流量, 从而降低门静脉压力, 有助于减少上消化道出血的整体发生率, 直接避免术后再出血的发生, 远期效果较好。 本研究结果还显示, 观察组的静脉曲张消失率较对照组高、 内镜治疗次数较对照组少、 住院时间较对照组短 (P <0.05),提示与传统内镜下止血治疗相比, 内镜下精准断流术更有助于改善胃底静脉曲张出血患者的静脉曲张程度, 减少治疗次数, 缩短住院时间。 分析原因在于:内镜下精准断流术在胃底处寻找主干血管来源支, 更清晰、 明确地确定病变部位, 可以帮助医师更精准地对特定曲张静脉进行操作, 由此确保手术的针对性、彻底性, 避免了反复治疗对身体造成的损伤, 促使患者住院时间缩短; 此外, 内镜下精准断流术以聚桂醇进行充注、 组织胶封闭, 其中聚桂醇具有促血管黏膜硬化的作用, 适当加入空气、 生理盐水, 可增加内镜下的可视性, 确保操作的彻底性, 减少治疗次数 [11-12]。本研究结果亦显示, 观察组的并发症总发生率与对照组 (21.95% vs. 29.27%) 比较, 差异无统计学意义(P >0.05), 提示内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗胃底静脉曲张出血的安全性相当, 采取内镜下精准断流术治疗未显著增加患者并发症发生风险。
综上所述， 胃底静脉曲张出血患者采取内镜下精准断流术与传统内镜下止血治疗均能有效止血， 且两种术式安全性相当； 但与传统内镜下止血相比， 内镜下精准断流术治疗胃底静脉曲张出血患者的术后 3 个月再出血率更低， 静脉曲张改善效果更佳， 治疗次数更少， 住院时间更短。
