《实用医学杂志》2026年1月第42卷第2期
聚桂醇注射联合微波消融与单纯聚桂醇注射对于囊性或囊性为主甲状腺结节的疗效比较
陈颖超1 陈奕1 程静1 张雯2 夏雯雯3 宋怀东4 韩兵1
上海交通大学医学院附属第九人民医院1内分泌代谢科,2学科规划处,3临床病理科,4中心实验室(上海200011)
摘要:
目的:比较聚桂醇注射(PLI)联合微波消融(MWA)与单纯 PLI 治疗对于囊性或囊性为主的甲状腺结节的治疗效果。
方法:回顾分析 2021 年 1 月至 2025 年 3 月于上海交通大学医学院附属第九人民医院医院内分泌科进行 PLI 或 PLI 联合微波消融(PLI + MWA)治疗的囊性或囊性为主的甲状腺结节共90 个。患者术前均进行超声评估、细针穿刺证实为良性结节。术后 1、3、6 个月分别接受超声评估结节大小,并计算结节缩小率(VRR)。
结果:共 81 例患者(90 个结节)纳入分析,其中男 20 例(24 个结节),女 61例(66 个结节)。共 59 个结节接受 PLI 治疗,31 个结节接受 PLI + MVA 治疗。无论是 PLI 治疗还是 PLI +?MWA治疗,甲状腺结节均显著缩小。与PLI组相比,PLI + MWA组的结节术前体积更大[(12.12 ± 11.03)mL?vs(. 17.27 ± 10.49)mL,P = 0.033],但治疗后 1、3、6 个月,两组结节的体积均差异无统计学意义[(4.02 ±?7.95)mL vs.(7.47 ± 6.93)mL,(2.98 ± 6.31)mL vs.(2.43 ± 2.62)mL,(3.64 ± 8.82)mL vs.(1.09 ± 2.10)mL,P > 0.05],PLI + MWA 组治疗后结节体积较基线体积的减少量在治疗 3 个月[(14.77 ± 8.48)mL vs.(8.36 ±?9.24)mL,P = 0.025]、6 个月[(14.53 ± 6.86)mL vs.(4.79 ± 3.99)mL,P = 0.001]时,均显著大于单纯 PLI 治疗组。在术后1 个月时PLI组的VRR高于PLI + MWA 组[83.44%(66.97%,93.07%)vs. 52.53%(17.62%,90.66%),P = 0.011],但到术后 6 个月时PLI+ MWA组的VRR显著高于PLI组[98.62%(93.95%,99.33%)vs.81.68%(58.43%,96.96%),P = 0.019],并且术后 6 个月 PLI + MWA 组的治愈率(VRR > 90%)(33.3% vs.83.3%,P = 0.020)显著高于 PLI 组。
结论:超声引导下 PLI 治疗和 PLI + MWA 治疗对于囊性或囊性为主的良性甲状腺结节均具有较好的疗效。在术后6个月时PLI + MWA 治疗较单用PLI 治疗的治愈率更高。
关键词:甲状腺结节; 微波消融; 聚桂醇注射; 结节体积缩小率
doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2026.02.018
甲状腺结节是甲状腺腺体内出现的异常结构,在临床上十分常见,使用高分辨超声筛查,人群中甲状腺结节的检出率可达 67%[1-2]。甲状腺结节可呈单发或多发,内部结构可呈实性、囊性或者囊实性混合。大部分甲状腺结节为良性,仅10% ~ 15% 的甲状腺结节为恶性[2]。多数良性结节无临床症状,无需特殊治疗,但一些体积较大的结节可能影响患者美观以及产生压迫症状,需要积极治疗。目前对于良性甲状腺结节的治疗方式主要为外科手术切除,近年来消融治疗也被广泛应用于甲状腺结节的治疗。消融治疗的原理是利用化学或物理的方法对结节细胞进行原位灭活。目前,甲状腺结节的消融治疗主要包括热消融和化学消融[3],其中热消融治疗包括射频消融(radio frequency ablation, RFA)、微波消融(micro?wave ablation, MWA)、激光消融(laser ablation,LA)等方法,适用于实性或实性成分为主的甲状腺结节。化学消融主要是指超声引导下经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection, PEI)或聚桂醇注射(percutaneous lauromacrogol injection,PLI)的方法,适用于甲状腺囊肿和囊性成分为主(囊性成分> 50%)的甲状腺结节。与 PEI 相比,PLI 刺激性低,不良反应少,目前临床上普遍采用PLI学消融对于囊实性结节的实性部分往往效果较治疗囊性或囊性为主的甲状腺结节[4]。但化差,有研 究[5]表 明,当囊实性结节的实性成分>?20% 时,PEI 的效果欠佳。既往有研究尝试在化学消融治疗效果不佳后联合 RFA 治疗,可显著改善疗效,但 PLI 联合 MWA 治疗良性甲状腺结节的研究较少。因此,本研究旨在比较单纯 PLI 治疗与 PLI 联合 MWA 治疗在囊性或囊性为主的甲状腺结节中的疗效。
一、 资料与方法
1.1 研究对象
本研究回顾分析了自2021年1月至 2025 年 3 月于上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科进行 PLI 治疗或 PLI 后 1 月联合MWA 治疗的甲状腺结节,共计 81 例(90 个结节),纳入标准:(1)研究对象年龄≥ 18岁;(2)甲状腺结节体积较大,影响美观或有压迫症状;(3)经超声评估,结节内结构为囊性(实性成分小于 10%),或囊性为主(实性成分10% ~ 50%)[6];(4)术前经甲状腺细针穿刺细胞学诊断为良性结节;(5)术前检查凝血功能、血小板计数正常。排除标准:(1)临床资料不完善;(2)术后未于上海交通大学医学院附属第九人民医院随访。所有患者术前均签署知情同意书。本研究已获得上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的审查与批准(批件号:SH9H-2025-T513-1)。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器设备?选用迈瑞 Resona I9S 超声诊断仪,线阵探头L14-3WS,频率10 MHz。超声造影检查造影剂选用六氟化硫微泡注射液(信谊,中国),化学消融采用聚桂醇注射液(lauromacrogol?injection),10 mL:100 mg,国药准字H20080445。MWA 采用长城医疗设备有限公司的微波消融针,型号规格:G-16-10,具有内置式循环水冷却系统。MWA 治疗甲状腺结节的输出功率为 30 W 或35 W。
1.2.2 术前评估?所有研究对象术前均接受甲状腺超声检查,测量拟消融结节的前后径、左右径、上下径,通过公式:结节体积(mL)=上下径(cm)×前后径(cm) × 左右径(cm) × π/6,计算甲状腺结节体积。所有研究对象术前均采集相关临床资料,包括性别、年龄、身高、体质量。
1.2.3 治疗过程?PLI 组:患者取仰卧位,充分暴露颈前区,使用安尔碘消毒颈前区及双侧锁骨上区,超声引导下选择进针路径,一般选择从甲状腺峡部前方皮肤进针,1% 利多卡因局部麻醉进针路径,将 20 mL 注射器针头经过甲状腺实质刺入结节的囊性成分中,抽吸其内的囊液,尽可能将囊液全部抽取出来,如囊液较粘稠难以抽吸,可注入约10 mL 生理盐水冲洗囊腔 2 ~ 3 次,将囊液及生理盐水抽出后,将聚桂醇注射液注入囊腔内冲洗,最后抽出一部分聚桂醇,在结节内保留抽出囊液体积 30% ~ 50% 的聚桂醇。PLI + MWA 组:PLI 术后1 个月,进行 MWA 治疗,MWA 的患者体位及消毒麻醉与 PLI 组相同,MWA 治疗前需进行甲状腺超声造影检查,观察结节内血流情况、进一步明确结节位置。如甲状腺结节紧邻颈动脉、颈静脉等重要血管或紧贴气管、食管、神经等重要结构,消融前先使用 23G 甲状腺穿刺针,超声引导下穿刺至甲状腺与上述结构间的间隙,穿刺针通过软管连接装有 0.9% NaCl 的 20 mL 注射器,在间隙内边缓慢推注 0.9% NaCl 边持续进针,直至使甲状腺结节与重要血管、气管、食管等之间形成一个宽度大于5 mm 的安全隔离带,以避免热消融治疗时损伤。MWA 治疗从峡部进针,消融针进入结节内,采用移动消融技术,从近背侧外侧包膜开始向腹侧消融,较大的结节需多个层面消融。消融结束后再次进行甲状腺超声造影检查,消融区域造影剂无充盈,对比术前造影图像,如术后造影的消融区域未完全覆盖术前结节范围,则在结节内有造影剂充盈的区域再次进针消融。如术后造影显示的消融区域完全覆盖术前结节范围,表明消融完全,则结束消融。
1.2.4 术后随访?所有患者在接受完整的治疗后(PLI组患者完成PLI治疗后,PLI + MWA组患者完成 PLI 及 MWA 治疗后)1、3、6 个月来上海交通大学医学院附属第九人民医院复查(患者随访流程见图 1),超声测量消融治疗后的结节上下径、前后径、左右径,计算消融后结节体积及结节体积缩小率。结节体积缩小率(volume reduction rate,VRR)=(消融前体积 - 随访时体积)/消融前体积×100%。VRR > 50% 视为治疗有效,VRR > 90% 视为治愈。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以平均值±标准差(-x±s)的形式表示,消融前后甲状腺结节体积比较采用 t 检验,消融后 VRR 以中位数M(P25,P75)的形式表示,VRR 的比较采用 Mann-Whitney U 检验。分类变量采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
共 81 例患者(90 个结节)纳入分析,平均年龄(55.00 ± 15.08)岁,其中男 20 例(24 个结节),女 61例(66 个结节)。共 59 个结节接受 PLI 治疗,31 个结节接受PLI + MWA治疗。
2.1 治疗前后结节体积的变化
PLI 组治疗前结节的平均体积为(12.12 ± 11.03)mL,PLI + MWA 组治疗前结节的平均体积为(17.27 ± 10.49)mL。两组患者的年龄、BMI 差异均无统计学意义。术后随访,PLI 组在术后 1、3、6 个月的平均体积分别为 4.02、2.98、3.64 mL,PLI + MWA 组在术后 1、3、6 个 月 的 平 均 体 积 分 别 为 7.47、2.43、1.09 mL(表 1),无论是 PLI 治疗还是 PLI + MWA 治疗,甲状腺结节均较治疗前显著缩小,但单纯 PLI 治疗组在治疗 6 个月时的平均体积较治疗 3 个月时增大,而 PLI + MWA 治疗组结节平均体积随着时间增加而减少。与PLI 组相比,PLI + MWA 组的结节术前体积更大(P = 0.033),但治疗后 1、3、6 个月,两组结节的体积差异无统计学意义(P > 0.05),且 PLI + MWA 组治疗后结节体积较基线体积的减少量在治疗 3 个月[(15.77 ± 8.48)mL vs.(8.36 ±9.24)mL,P = 0.025]、6 个 月[(14.53 ± 6.86)mL?vs.(4.79 ± 3.99)mL,P = 0.001]时,均显著大于单纯 PLI 治疗组。
2.2 两组的 VRR 比较
PLI 组在术后 1、3、6 个月的中位数VRR分别为83.44%、87.09%、81.68%,PLI + MWA 组在术后 1、3、6 个月的平均 VRR 分别为52.53%、85.07%、98.62%(表2),随着随访时间增加,PLI + MWA 组的 VRR 中位数逐渐增大,而 PLI组在术后 6 个月时的 VRR 中位数反而较前减少。采用Mann-Whitney U检验统计显示,在术后1个月PLI 组的 VRR 高于 PLI + MWA 组(Z = -2.543,P =0.011),而在术后 6 个月时 PLI + MWA 组的 VRR显著高于PLI组(Z = -2.345,P = 0.019)。
2.3 PLI 治疗与 PLI + MWA 治疗有效率和治愈率
以VRR > 50%作为治疗有效的标准,则PLI治疗与PLI + MWA治疗在术后1、3、6个月的有效率分别为 82.8% vs. 55.2%(P = 0.023)、78.9% vs. 100.0%(P = 0.018)、88.9% vs. 100.0%(P = 0.237)(表3);以VRR > 90% 作为治愈的标准,则 PLI 治疗与 PLI +?MWA 治疗在术后 1、3、6 个月的治愈 率 分 别 为44.8% vs. 24.1%(P = 0.097)、47.4% vs. 45.8%(P =?0.920)、33.3% vs. 83.3%(P = 0.020)(表 4),表明单纯 PLI 治疗在术后 1 个月时的有效率高于 PLI +?MWA 治疗,在术后 3 个月时单纯 PLI 治疗的有效率不如 PLI + MWA 治疗高,在术后 6 个月时,两组治疗的有效率差异无统计学意义。而两组的治愈率在术后 1、3 个月时差异均无统计学意义,但术后 6 个月时 PLI + MWA 治疗的治愈率显著高于单纯PLI治疗。
2.4 囊性结节和囊性为主的结节的消融疗效比较
PLI 组共 23 个囊性结节,36 个囊性为主结节,治疗前,囊性结节与囊性为主结节的体积差异无统计学意义,PLI 治疗 1、3、6 个月时,两组结节的体积、及治疗后体积较基线减少量均差异均无统计学意义(P > 0.05)(表 5)。在治疗后 1、3、6 个月的 VRR 中位数分别 81.07% vs.90.20%、85.73% vs.88.55%、79.90% vs. 81.68%,采用Mann-Whitney U 检验统计显示,各随访时间点囊性结节与囊性为主结节的 VRR 差异均无统计学意义(P > 0.05)(表6)。PLI + MWA 组共 10 个囊性结节,21 个囊性为主结节,治疗1、3、6个月时,两组结节的体积、及治疗后体积较基线减少量均差异无统计学意义(P > 0.05)(表 7),在治疗后 1、3、6 个月的 VRR 中位数分别58.23% vs. 51.53%、94.04% vs. 82.35%、98.36% vs.98.87%,采用 Mann-Whitney U 检验统计显示,各随访时间点囊性结节与囊性为主结节的VRR差异均无统计学意义(P > 0.05)(表8),上述结果表明无论是单独采用PLI还是采用PLI + MWA治疗,囊性和囊性为主结节的治疗效果差异无统计学意义。
三、 讨论
甲状腺结节在临床上十分常见,其中大部分为良性结节,一些体积较大的良性结节可能产生压迫症状进而影响患者呼吸、吞咽等功能,需要积极治疗,超声引导下的消融治疗具有微创、高效、安全的优点,目前被广泛应用于甲状腺结节的治疗。对于囊性或囊性为主的结节,目前化学消融(包括 PEI、PLI 注射等)、热消融(包括 RFA、MWA等)都是常用的消融治疗方法。
PLI 治疗是使用聚桂醇泡沫硬化剂注射入囊性或囊性为主的甲状腺结节内,使结节囊壁的上皮细胞发生无菌性炎症反应、坏死、囊腔粘连、闭合。PLI 对于囊性结节的治疗效果较好,但对于囊实性的结节治疗效果不理想[7]。MWA 的主要原理是通过微波辐射诱导电荷和水分子振动,分子间摩擦产生热量,使病灶内部短时间内产生高温,继而使组织凝固、脱水坏死。既往的研究[8-9]表明,MWA 治疗甲状腺微小乳头状癌、良性实性为主或囊实性结节的疗效和安全性较好,但对于纯囊性结节的治疗效果尚不明确,有研究[10]发现,纯囊性结节或囊性为主的结节,采用MWA 治疗导致结节囊内出血风险增加。国内 ZHANG 等[11]回顾分析了分别采用 PEI 治疗和 MWA 治疗的囊性或囊性为主的甲状腺结节,发现在治疗后 3 个月,PEI 组的中位 VRR 显著高于 MWA 组,但随访至12 个月,PEI 组与 MWA 组的中位 VRR 差异无统计学意义。MIN等[12]比较了PLI与MWA治疗囊性或囊实性结节的疗效,发现随访至 12 个月两种治疗方法的 VRR 差异无统计学意义。PLI 联合 MWA治疗囊性或囊性为主甲状腺结节的相关文献还较少,因此,本研究旨在探讨采用 PLI 联合 MWA 治疗囊性或囊性为主的良性甲状腺结节,是否能获得较单纯PLI治疗更好的治疗效果。
本研究结果显示,对于囊性或囊性为主的甲状腺结节,采用 PLI 治疗或 PLI + MWA 治疗均具有较好的疗效,在术后 1 个月时单纯 PLI 治疗较PLI 联合 MWA 治疗的 VRR 更大,而在 6 个月时则PLI + MWA 治疗较单纯 PLI 治疗的 VRR 更大。无论采用 PLI 治疗还是 PLI + MWA 治疗,纯囊性结节和囊性为主的结节的疗效差异无统计学意义。黎秀娜等[13]比较了单纯 PLI 治疗与 PLI 联合 MWA治疗囊性为主甲状腺结节疗效,发 现 PLI 联 合MWA 的疗效优于单纯 PLI 治疗,上述结果与本研究结论类似,但该研究提示,结节内囊性成分越多,治疗后结节体积缩小率越大,在本研究中未发现这样的趋势。DONG 等[14]发现 PLI 治疗以囊性为主的良性甲状腺结节,结节的实性成分内的2 ~ 3 级血管分布是 PLI 治疗失败相关的独立因素。2023 年美国甲状腺协会[15]指出,囊性为主的甲状腺结节,如其内部实性成分> 20% 时,可选择化学消融联合热消融治疗。YANG 等[16]发现对于囊实性结节,MWA 联合 PLI 较 MWA 联合 PEI 治疗效果更好且不良反应发生率更低。
本研究尚存在一些局限性:(1)甲状腺良性结节 MWA 治疗后 VRR 可能受多种因素影响,一般认为囊性成分为主的结节较实性结节 VRR 大、血供丰富的结节 VRR 更大,疗效更好[17-18]。有研究显示,合并桥本甲状腺炎是影响MWA 术后结节消退吸收的独立危险因素[19],此外,术前TSH、FT4水平等也是影响MWA疗效的因素之一[20];本研究未探讨结节的血供、患者的甲状腺功能及是否合并桥本甲状腺炎等因素,因此研究结果具有一定局限性,在后续的研究中,我们将进一步探究可能影响消融疗效的因素。(2)在我们的随访过程中,部分患者未按时前来复查超声,导致本研究部分时间点的数据缺失,可能对研究结果有影响。(3)PLI治疗并发症较少,个别患者出现低热、颈部疼痛等不适,但症状持续时间较短、程度较轻,MWA 治疗的并发症主要有血肿、疼痛、声音嘶哑等,在本研究人群中普遍在 MWA 术中反馈有程度较轻的疼痛感,术后 4 h 绝大多数患者无明显疼痛,出现血肿、声音嘶哑等其他并发症的情况较罕见,随访期间也未接收到患者反馈上述情况,我们也未主动收集相关并发症及不良反应的发生情况,本研究着重观察比较了两组治疗方法在缩小结节体积方面的作用,因此,对于疗效的评估不够全面。(4)此外,我们的随访时间最长只有 6 个月,后续需要更长时间的随访来观察长期疗效。(5)本研究为回顾性研究,在病例选择干预方式上可能存在偏倚,且样本量较小,亦是本研究的不足之处。
本研究表明,对于囊性或囊性为主的良性甲状腺结节,在术后 1 个月时,PLI 治疗较 PLI 联合MWA 治疗能更有效缩小结节体积,而在术后 6 个月时,PLI 联合 MWA 治疗的结节 VRR 优于单纯PLI治疗。因此,从长期疗效考虑,我们认为PLI联合 MWA 治疗可能是治疗囊性或囊性为主的良性甲状腺结节更好的方案,但还需要更大样本量、更长随访时间及全面考虑手术并发症、患者满意度、美容评分等方面的前瞻性研究来进一步证实。
