《湖北科技学院学报(医学版)》2025 年第 39 卷第 4 期

直视下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果研究

  李菁琦,廖冰清,尹中华,鄂文欣,黄文婧,但昭葵(湖北科技学院临床医学院,湖北 咸宁 437100)摘要:目的:探讨直视下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗 C1C4 期下肢静脉曲张(且最大直径 < 6mm)与静脉腔内激光消融术(EVLT)的效果有无差异。

  方法:选取我院收治的有手术适应症的 98 例 C1?C4 期下肢静脉曲张(且最大直径 < 6mm)患者,采用随机对照的方法,将其分为对照组(42 例)和观察组(56 例),对照组采用 EV?LT 治疗,观察组采用直视下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,比较两组的治疗效果。

  结果:观察组的术中时间、出血量、住院天数、住院费用均少于对照组(P < 0. 05),两组在治疗效果和术后并发症发生率上无明显差异。

  结论:直视下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗 C1?C4 期下肢静脉曲张(且最大直径 < 6mm)效果和 EVLT 治疗无差异,但具有手术时间短、创伤小、恢复快、费用低等优点。

  关键词:直视下;聚桂醇;泡沫硬化剂注射;下肢静脉曲张

  下肢静脉曲张多见于农民、厨师、教师等长久站立或从事重体力活动的人群,早期临床症状轻微,可表现为下肢毛细血管扩张或浅静脉的迂曲扩张。 随着时间的推移,可能引发下肢水肿、皮炎、色素沉着、淤积性皮炎、血栓静脉炎、溃疡等并发症,影响患者的日常生活和工作。

  传统的手术方式主要是高位结扎术 + 剥脱术,但此方法创伤较大,恢复时间较长,且手术后容易出现并发症。 微创手术包括激光治疗、射频治疗、硬化剂注射等[1],目前越来越普及,特别是硬化注射,其具有操作简便、创伤小、恢复快、无疤痕、费用低等特点[2]。 本研究探讨无超声引导下单独采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗中轻度下肢静脉曲张(CEAP 分级 C1?C4 期),且曲张静脉(无论是主干还是属支) 最大直径 < 6mm 的效果,现报道如下。

  1.资料与方法

  1. 1 一般资料

  选取 2021—2022 年我院收治的 98 例 C1?C4 期下肢静脉曲张,且曲张静脉(无论是主干还是属支)最大直径 < 6mm 的患者,所有患者均无手术及硬化注射的禁忌症,签署知情同意书,本研究经医学伦理审批。 纳入标准:曲张静脉直径< 6mm,深静脉通畅并能行走患者。 排除标准:①已知对硬化剂过敏;②严重全身疾病;③硬化治疗区局部感染或严重的全身感染;④周围动脉闭塞性疾病晚期;⑤妊娠;⑥已知症状性卵圆孔未闭[3]。 采用随机的方法,将 98 例患者分为对照组(42 例) 和观察组( 56 例) 。 对照组男 19例,女 23 例,年龄(50. 6 ± 9. 3) 岁;观察组男 24例,女 32 例,年龄(51. 3 ± 9. 5)岁。 两组一般资料无显著差异(P > 0. 05) 。

  1.2 方法

  对照组采用下肢静脉曲张激光闭合术治疗,治疗方法如下:所有患者均采用硬膜外麻醉(腰椎穿刺困难者采用全麻),取仰卧位。 常规消毒铺巾,在内踝处用 18G 穿刺套管针穿刺大隐静脉起始部,成功后退出穿刺针针芯。 启动半导体激光治疗仪,将光纤顺着穿刺针插入大隐静脉直到大隐静脉根部。 在激光的指示下,于腹股沟韧带中点下方约 3 ～ 4cm 处,做与腹股沟平行的斜行切口,长约 1. 0cm,分离大隐静脉主干并双重结扎切断。 选择合适的功率并发射激光,同时将光纤以2. 5mm / s 的速度后撤,助手用掌心持湿纱布垫,用力压迫激光烧灼处,协助烧灼处大隐静脉闭合。大隐静脉主干烧灼完毕后,对各曲张的静脉分支行多处穿刺,再置入激光光纤烧灼。 术后立即穿戴弹力袜进行加压包扎。 术后连续穿戴弹力袜至少 4 周。

  观察组采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗:患者均采用日间手术治疗的方式,局麻下于腹股沟韧带中点下方约 3 ～ 4cm 处,做与腹股沟平行的斜行切口,长约 1. 0cm,分离大隐静脉主干并双重结扎切断,再将所有曲张的静脉进行硬化注射化学消融闭塞。 采用陕西天宇制药有限公司生产的1% 聚桂醇注射液(国药准字 H20080445;规格:10mL∶ 100mg) 制备泡沫硬化剂。 方法: 将装有2mL 聚桂醇注射液的 5mL 注射器通过三通阀和装有 8mL 空气的 10mL 注射器连接,快速推注注射器,使药液与气体对冲约 10 次,将三通阀关小后再次对冲 10 次,直至获得奶油状的微泡硬化剂[4]。 术者用 5 号头皮针穿刺曲张的静脉,回抽见血确认穿刺针尖在管腔后,行多点泡沫硬化注射,每点注射泡沫硬化剂不超过 2mL。 拔针时助手用棉签充分压迫注射点,促进注射处血管闭合。每次泡沫硬化剂注射总量≤12mL / 次。 治疗结束后,患肢立即穿戴弹力袜,大步行走半小时。 术后连续穿戴弹力袜至少 4 周。

  1. 3 评价指标和标准

  (1)对比两组术中时间、出血量、住院天数、住院费用。 术中出血量 = 血纱布重量干纱布重量。

  (2)对比两组术后并发症发生率。

  (3)于术后 6 个月随访 1 次,对比两组临床效果。 评价标准[5]包括显效:临床表现正常(无肉眼可见的静脉曲张),症状消失;有效:临床表现正常或改善(如较小的肉眼可见的静脉曲张),症状改善;无效:临床表现无变化或加重(静脉曲张维持原样或加重),症状无变化或加重。 治疗总有效率= (显效例数 + 有效例数) / 总例数 × 100% 。

  1. 4 统计学方法

  采用 SPSS 26. 0 统计学软件进行数据统计,计量资料用 t 检验,计数资料组间用 χ2 检验。P < 0. 05表示差异具有统计学意义。

  2.结果

  2. 1 两组术中时间、出血量、住院天数、住院费用比较

  观察组术中时间、住院天数均比对照组短,术中出血量也比对照组少,住院总费用也比对照组低(P <0. 05),见表 1。

  2. 2 两组术后并发症发生情况比较

  对照组术后出血 1 例,进行止血后缓解,隐神经损伤 2 例;观察组出现头昏 2 例,视物模糊 1例,休息后在半小时内缓解。 观察组的术后并发症总发生率 5. 35% (3 / 56) 与对照组 7. 14% (3 /42)无明显差异(P > 0. 05)。

  2. 3 两组临床疗效比较

  对照组 42 例,显效 40 例,有效 1 例,总有效率 97. 62% (41 / 42);观察组 56 例,显效 55 例,有效 1 例,总有效率 100. 00% (56 / 56)。 两组治疗总有效率无显著差异(P > 0. 05)。

  3.讨论

  静脉腔内激光闭合术(EVLT)是利用光纤维发射激光能量,在血管内腔通过激光刺激产生微气泡造成血管内壁的损伤、闭合以及静脉血栓形成并机化,最终使大隐静脉血管腔闭合[6]。 EVLT适用于大腿及膝关节稍下的大隐静脉主干以及小腿的曲张静脉,对手术者的技术要求比较高,且烧灼时间要严格控制,避免灼伤皮肤及皮下隐神经。

  硬化治疗起自于 19 世纪中期,是用腐蚀性的药液注入静脉,损伤静脉内膜后发生管腔纤维化闭塞。 注射疗法被认为是一种操作方便、价格低廉的方法。 随着硬化剂的推陈出新,特别是聚桂醇、聚多卡醇等优秀硬化剂的出现,让硬化治疗的效果越来越可靠[7]。 硬化剂和空气混合后制作成泡沫可减少硬化剂的用量,该方法采用 Tessari 三通法将硬化剂(聚桂醇或聚多卡醇)与按空气1∶ 4对冲混合制成奶油状粘稠的微泡,直接注射入大隐静脉主干和曲张静脉,利用微泡排空靶静脉中的血液,使硬化剂和静脉内皮充分接触,减少血流对硬化剂的稀释作用。 曲张静脉内皮在硬化剂的作用下立即脱水而坏死,静脉发生痉挛,形成血栓并纤维化而闭塞。 该方法操作简单,不需要麻醉,无手术切口,术后无疤痕,随治随走,在门诊即可完成治疗,是一种创伤小的下肢静脉曲张美容手术方法。 张华丽等[8]通过比较交通支静脉结扎联合分段剥脱术与超声引导下泡沫硬化剂治疗下肢大隐静脉曲张的临床疗效发现:超声引导下泡沫硬化剂可有效改善下肢大隐静脉曲张患者临床症状,降低反流速度,缩短反流时间,减轻血管内皮功能受损程度及炎症反应,降低并发症发生率,治疗效果显著,值得借鉴。

  许多研究都是将泡沫硬化和大隐静脉高位结扎或者热消融等技术结合起来应用, 效果满意[9?11]。 孙后坦等[12] 的研究发现:在超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张过程中,采用改良法注射疗效显著,降低了术后复发率及并发症发生率,值得推广应用。 但是此类研究一般都会采用超声引导下进行泡沫硬化注射,虽然安全性很高,但是需要超声的配合,增加了手术的复杂性。

  与上面的硬化注射研究不同,本研究采用无超声引导下采用泡沫硬化注射治疗下肢静脉曲张。 对于 C1 C4 期下肢静脉曲张,且曲张静脉(无论是主干还是属支) 最大直径 < 6mm 的患者,无超声引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗和 EVLT在治疗效果和术后并发症发生率上无明显差异,但硬化注射用时更短、损伤更小、术中出血更少,患者住院天数缩短,住院费用更低,非常符合中国国情,确实有显著的优势。 由于不需要超声的配合,可减少手术环节,对手术设备的要求更低,尤其适合无手术室,只有操作室的基层卫生院采用,值得推广。 对于内外踝、胫骨前等难处理部位,EVLT 易导致烧灼处破溃,但是泡沫硬化注射不存在这样的困难,相比 EVLT 具有一定的优势,真正达到彻底治疗的目的[13 14]。

  泡沫硬化剂注射后可出现血栓性静脉炎、局部组织坏死及色素沉着等常见并发症和偏头痛、短暂性视力障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等少见并发症,但这些并发症的发生与操作者的技术密切相关,比如与注射方法、注射的剂量、静脉穿刺是否在管腔内有关[15]。 本研究发现,只要技术熟练,这些并发症发生率很低,症状也很轻微,给予平躺、吸氧、做踝泵动作后一般可自行缓解。 硬化注射无超声引导要减少并发症,关键是加强技术培训,小静脉穿刺技术和注射药量的把控等等是关键。 对于才开展泡沫硬化注射治疗下肢静脉曲张的操作者,建议早期采用超声引导更安全。

  综上所述,对 C1 C4 期下肢静脉曲张,且曲张静脉(无论是主干还是属支) 最大直径 < 6mm 的患者,相较于 EVLT,直视下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张,虽然治疗效果和术后并发症发生率无明显差异,但手术时长更短,损伤更小,术中出血更少,患者住院时长和住院费用显著降低,非常适合基层医疗机构采用,值得推广。