《血管与腔内血管外科杂志》2025 年 8 月 第 11 卷 第 8 期
不同治疗方式对大隐静脉曲张患者凝血功能的影响及其临床意义
何文泰1,李晓阳1,李鲁生2,张银霞3
1 首都医科大学附属北京朝阳医院检验科,北京 100043
2 首都医科大学附属北京朝阳医院血管介入科,北京 100043
3 北京中医药大学东直门医院检验科,北京 101100
摘要:
目的:探讨不同治疗方式对大隐静脉曲张患者凝血功能的影响及其临床意义。
方法:收集2022年5月至2024年2月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的126例大隐静脉曲张患者的临床资料,按照治疗方式的不同将其分为传统组(n=61,接受大隐静脉高位结扎剥脱术)和微创组(n=65,接受腔内射频消融术联合硬化剂注射术),比较两组患者的凝血功能指标、术后疗效及并发症发生情况。
结果:微创组患者手术时间长于传统组患者,但术中出血量少于传统组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后,微创组患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均长于传统组患者,纤维蛋白原降解产物水平高于传统组患者,而纤维蛋白原和D-二聚体水平均低于传统组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者总有效率、并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论:与传统大隐静脉高位结扎剥脱术相比,腔内射频消融术联合硬化剂注射术可以改善大隐静脉曲张患者的凝血功能,同时具有相同的疗效和安全性,值得在临床上推广应用。
关键词:大隐静脉高位结扎剥脱术;腔内射频消融术;硬化剂注射术;大隐静脉曲张;凝血功能
大隐静脉曲张是常见的外周浅表静脉疾病,成年人发病率约为10%[1]。大隐静脉曲张起病缓慢,初期主要表现为大隐静脉及其分支充盈,经过不断发展,患者就诊时常已经表现为团块状静脉曲张,伴有下肢皮肤显著的色素沉着、瘙痒,部分患者因皮肤营养不良在遭受创伤时易经久不愈而形成溃疡[2-3]。大隐静脉曲张早期可通过改变工作生活方式、穿戴长筒弹力袜等延缓或阻滞发展[4],典型的静脉曲张期可以手术治疗。目前大隐静脉曲张手术治疗主要分为两类,一是传统的外科手术,即大隐静脉高位结扎剥脱术[5];二是各种血管腔内介入治疗,即微创手术,微创手术包括腔内激光消融、腔内射频消融、泡沫硬化剂注射治疗等[6-8]。经过近几十年的发展与优化,微创手术已经较为成熟,相比传统外科手术,微创手术创伤小、出血少、患者恢复快、住院时间短、愈合后美容效果更好[9]。但传统的大隐静脉高位结扎剥脱术疗效确切、复发率低、不需要引进专门的医疗设备和器材、实施门槛低、费用低,方便基层医疗机构开展,而大隐静脉曲张患者更多集中在基层[10]。不过,随着各级医疗条件改善,微创手术也逐渐向基层医疗机构普及。既往关于不同治疗方法对大隐静脉曲张患者凝血功能的影响的研究相对较少,而凝血功能与大隐静脉术后出血以及中远期发生静脉血栓有密切关系[11]。因此,本研究旨在探讨大隐静脉高位结扎剥脱术与腔内射频消融术联合硬化剂注射术对大隐静脉曲张患者凝血功能的影响,以期为临床治疗提供参考,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
收集2022年5月至2024年2月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准:年龄≥ 18岁;第一次因大隐静脉曲张接受手术治疗;临床资料完整。排除标准:合并恶性肿瘤;合并自身免疫性疾病;合并血液系统疾病;围手术期正在服用抗血小板药物、抗凝药物;术前1个月内接受过溶栓药物治疗;围手术期正在服用硝酸酯类等药物。根据纳入与排除标准,最终共纳入126例患者,按照治疗方式的不同将其分为传统组(n=61,接受大隐静脉高位结扎剥脱术)和微创组(n=65,接受腔内射频消融术联合硬化剂注射术)。两组患者年龄、性别、吸烟等临床特征比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)(表1),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过,所有患者均知情同意。
1.2 方法
大隐静脉高位结扎剥脱术:采用连续硬膜外麻醉,麻醉确切后患者取仰卧位,于腹股沟韧带处向下做斜切口,长约5 cm,逐层分离组织,充分显露大隐静脉主干及其分支,结扎并切断各分支,距股静脉1 cm处结扎切断大隐静脉,然后在小腿前内侧做一个小切口,长约2 cm,充分显露大隐静脉,结扎并切断该处大隐静脉后分段剥离曲张的静脉,手术确切后覆盖生理盐水纱布,并用弹力绷带加压包扎。
腔内射频消融术联合硬化剂注射术:术前经超声定位大隐静脉主干穿刺点,局部麻醉确切后穿刺大隐静脉曲张主干,将6 F血管鞘管置入腔内射频导管,于超声引导下沿着大隐静脉主干注射肿胀液,然后进行射频消融闭合大隐静脉曲张主干。另配置聚桂醇泡沫硬化剂,分点注射至曲张浅静脉和反流静脉内,全部治疗完成后,使用弹力绷带对手术下肢进行加压包扎。
1.3 数据收集及观察指标
收集两组患者术前的临床特征、手术相关指标、术后出院前复查的结果,主要观察指标是凝血功能相关参数,次要指标为术后疗效和并发症的发生率。凝血功能指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白原降解产物、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ。大隐静脉曲张分级依据临床表现-病因学-解剖学-病理生理学(clinical etiology anatomy pathophysiology,CEAP)分级[12]。疗效评价:显效,大隐静脉曲张的临床表现为下肢麻木、沉重、僵硬等症状消失,外观无明显静脉曲张,复查超声结果显示为大隐静脉无反流;有效,患者大隐静脉曲张症状明显缓解,外观仅遗留轻微静脉曲张,复查超声结果显示大隐静脉仍残留少量反流;无效,大隐静脉曲张症状无明显改善,仍遗留显著的静脉曲张,复查超声结果显示大隐静脉反流明显[13]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布且方差齐性的计量资料以(-x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2. 1 大隐静脉曲张病情及手术相关指标的比较
两组患者大隐静脉曲张CEAP分级为3~5级,以3~4级为主。两组患者大隐静脉曲张CEAP分级、病程、手术部位比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。微创组患者手术时间长于传统组患者,但术中出血量少于传统组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。(表2)
2. 2 凝血功能指标的比较
术前,两组患者各项凝血功能指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后,两组患者各项凝血功能指标均在正常值范围内,但微创组患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均长于传统组患者,纤维蛋白原降解产物水平高于传统组患者,而纤维蛋白原和D-二聚体水平均低于传统组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后,两组患者抗凝血酶Ⅲ水平比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。(表3)
2.3 临床疗效及并发症发生情况的比较
两组患者总有效率、并发症发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(表4)
三、 讨论
大隐静脉曲张是体力劳动者常见的下周血管疾病,患者可有下肢沉重、麻木、瘙痒、溃疡等临床表现,严重影响生活质量和工作效率,目前治疗大隐静脉曲张的方法较多 [14],可根据患者具体病情、医疗单位的条件选择合适的方法。本研究结果显示,腔内射频消融术联合硬化剂注射术的显效率、有效率以及总有效率与传统大隐静脉高位结扎剥脱术相近,虽然手术时间有所增加,但术中出血量显著下降。本研究结果显示,微创组患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均长于传统组患者,纤维蛋白原降解产物水平高于传统组患者,而纤维蛋白原和 D- 二聚体均显著低于传统组患者,两组患者抗凝血酶Ⅲ水平比较,差异无统计学意义,表明腔内射频消融术联合硬化剂注射术相比较传统大隐静脉高位结扎剥脱术,对患者的凝血功能有一定的改善作用,确保患者凝血功能在正常范围内,延长了凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间,起到了一定的抗凝作用,表现为D- 二聚体较术前没有明显升高,而传统组患者术后 D- 二聚体水平较术前明显升高,可能是因为微创手术对血管和血管内皮的损伤相对较小,更大程度保留了血管壁的完整性和内皮功能。
传统大隐静脉高位结扎剥脱术对患者下肢皮肤和皮下组织以及大隐静脉及其分支存在显著的损伤,这种损伤可能导致术后患者发生相应的并发症,例如多处瘢痕、血栓性静脉炎、皮下血肿、皮下硬结、深静脉血栓、术后皮肤溃疡等[15],其中多种并发症与血管损伤、内皮功能损伤以及凝血功能下降有关[16]。特别是下肢深静脉血栓,一旦发生,可导致患者下肢肿胀、手术切口或穿刺点愈合困难,严重者可因附壁血栓脱落形成栓子导致肺栓塞,肺栓塞严重者可致命[17]。申慧珍和张彩平[18]的研究观察了抗凝药物预防下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的效果,结果显示,即使观察组外科手术后使用了低分子肝素,仍然有10.0%(4/40)的患者在术后发生深静脉血栓,而对照组患者深静脉血栓发生率高达35.0%(14/40)。另一项研究中,患者接受泡沫硬化剂联合激光闭合术治疗,术后也有3.4%(3/118)的患者发生下肢深静脉血栓[19],提示微创手术可能降低下肢深静脉血栓的发生率。本研究仅观察了住院期间的结局指标,住院期间没有发现下肢深静脉血栓,可能是因为住院时间短。
既往研究也观察了腔内射频消融联合泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床疗效。翁翔和赵文鹏[20]的研究结果显示，相较于传统外科手术，腔内射频消融联合泡沫硬化剂治疗出血量更少，手术时间及住院时长更短，术后皮下瘀血、隐神经损伤、血栓性浅静脉炎和切口感染愈合不良发生率更低。陈曦等[21]的研究则证实，射频消融联合泡沫硬化剂治疗对不同临床分级下肢静脉曲张均有较好的疗效。因此，射频消融联合泡沫硬化剂治疗可以安全有效治疗大隐静脉曲张，同时改善患者的凝血功能。
本研究存在一定的不足之处：首先，属于回顾性研究，不可避免地排除了一些不满足纳入条件的患者，导致两种方法的疗效、并发症的统计结果与实际存在一定差异。其次，属于单中心研究，医疗条件、技术水平都对治疗结局有影响，使结果代表性有限。未来将采用前瞻性设计、多中心研究进一步探索治疗大隐静脉曲张的最优方案。
综上所述，射频消融联合泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张安全、有效，可改善患者的凝血功能，值得在临床上推广应用。
