《中国耳鼻咽喉头颈外科》2025年7月,第32卷,第7期
鼻内镜下电凝止血结合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血的临床疗效分析
毛庆杰1,孙小燕1,毛涵悦2,朱志冬1,蔡靖1,张怀勤1,范红梅1
1如皋市人民医院耳鼻咽喉科,江苏 如皋 226500;2南通大学,江苏 南通 226000
摘要:目的:探究鼻内镜下电凝止血结合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血的临床疗效分析。
方法:随机选取2023年1月~2025年1月间在如皋市人民医院治疗的32例鼻腔反复出血患者。随机数字表法将患者分为对照组(n=16)和观察组(n=16),两组均实施鼻内镜下电凝止血治疗,观察组在此基础上结合聚桂醇局部注射精准治疗。观察比较两组治疗效果、治疗前及1周后应激反应;治疗前及治疗3个月后,观察比较两组血管标志物水平。
结果:在对比研究中,观察组在出血量、止血时间、鼻腔黏膜恢复时间以及鼻腔通气恢复时间方面,均显著低于对照组(P<0.05)。治疗前,两组血清应激指标水平比较无差异(P>0.05);3 d后,两组C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、皮质醇水平较治疗前升高,但观察组升高幅度低于对照组(P<0.05);治疗前,两组血管标志物水平比较无差异(P>0.05);3个月后,两组缺氧诱导因子-1α、血管内皮生长因子、表皮生长因子样结构域7以及基质金属蛋白酶-9的浓度均有所下降,且观察组的下降幅度相较于对照组更为显著(P<0.05)。
结论:鼻内镜下电凝止血结合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血可以有效提高治疗效果,降低应激反应,诱导毛细血管萎缩,抑制新生毛细血管形成。
关键词:鼻出血(Epistaxis);电凝术(Electrocoagulation);止血,内窥镜(Hemostasis,Endoscopic);聚桂醇(Lauromacrogol)
鼻腔反复出血其出血部位多见于鼻腔中后段,大部分出血点处可见局部隆起,刺激后可出血,同时伴有鼻腔疼痛及异物感等临床症状,长期鼻腔反复出血会导致患者出现缺铁性贫血,生活质量降低[1]。传统治疗方法包括填塞止血、药物烧灼止血等,但这些方法存在操作复杂、患者痛苦大、止血效果不稳定。近年来,随着鼻内镜技术的不断发展,鼻内镜下电凝止血因其操作简便、定位准确、止血效果确切等优点,在临床中得到广泛应用。鼻内镜下电凝止血是通过内镜的辅助,精确定位出血点,使用电凝技术止血。虽鼻内镜下电凝止血能有效控制病情,但一些患者因局部解剖结构异常、高血压、糖尿病和遗传性毛细血管扩张症等因素,导致术后复发率高。聚桂醇局部注射是一种新兴的治疗手段,通过将聚桂醇直接注射到病变血管内,引起血管内皮细胞的损伤和血栓形成,从而达到闭塞血管的目的,被广泛用于治疗囊肿[2]、食管静脉曲张[3]等疾病治疗,取得良好治疗效果。为此,本文就鼻内镜下电凝止血结合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血的临床疗效进行分析,现将结果报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2023年1月~2025年1月间在如皋市人民医院治疗的鼻腔反复出血患者32例。本研究征得患者及家属知情同意,并通过医院伦理审批(2024-KY-018-01)。纳入标准:(1)鼻腔反复出血,每年2次以上;(2)年龄>18岁;(3)意识清晰,可与人正常沟通。排除标准:(1)沟通认知功能障碍者,(2)入组前接受血管成形术治疗,(3)既往凝血功能障碍者,(4)肝肾功能损害者。采用随机数字表对患者进行分组,分为对照组(16例)与观察组(16例),两组在基线资料上无显著差异(P>0.05)(表1)。
1.2 方法
1.2.1 鼻内镜下电凝止血。对照组采用鼻内镜下电凝止血。患者采取平卧位,通过鼻内镜直视,利用吸引装置清除鼻腔内的血性分泌物。使用0.1%肾上腺素搭配1%盐酸丁卡因对鼻腔黏膜进行表面麻醉,重复此操作3次,间隔时间为5 min。在麻醉同时检查鼻腔黏膜的状况,并且按照从前到后、从上到下的顺序寻找出血点。对于出血点明显可见情况,用双极电凝技术来进行止血处理;对于出血点不明显双极电凝无法触及的用吸引器管,吸引器管中段套有一次性输液器的橡胶管,仅露出前端、后端,防止鼻腔非出血区域灼伤。边吸净出血区域的血液,边用高频电刀(单极)通过吸引器管间歇电凝出血区域,直至活跃性出血停止。鼻内镜下未见明显出血点,需对疑似出血点进行电凝烧灼。针对鼻中隔出血,电凝时间不宜过长,以防鼻中隔穿孔。术腔创面使用小块吸收性明胶海绵贴敷。
1.2.2 聚桂醇局部注射止血。观察组在对照组基础上联合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血。麻醉方式同对照组。鼻腔表面麻醉后,使用前鼻镜或鼻内镜进行检查,确定流血区域。对流血区域周围的黏膜行碘伏局部消毒。运用1 ml小注射针头吸取聚桂醇(陕西天宇制药有限公司H20080445,10 ml∶100 mg)1 ml,注射针头需直接刺入血管扩张显著的中心区黏膜,回抽无血后慢慢推注,直至黏膜轻微发白。根据具体情况决定采用多点注射的方法,使药物浸润并覆盖到大部分血管扩张的区域。若患者出现双侧鼻出血,应同时对两侧进行注射治疗,注意控制药物的注射剂量,确保其小于单侧注射时的剂量。每次治疗药物注射的总剂量不应超过3 ml。注射治疗后,观察30 min。若鼻出血症状再次出现,可以考虑重新采用聚桂醇进行局部注射治疗,但两次治疗之间的间隔时间应超过1周。
1.3 观察指标
1.3.1 治疗效果。统计两组出血量、止血时间、鼻腔黏膜恢复时间,鼻腔通气恢复时间。
1.3.2 血清应激反应指标。治疗前及治疗3 d后,采集患者空腹静脉血样本5 ml,采集的血液样本放置在离心机中进行离心处理,离心的参数设置为3500 转/min,持续时间10 min将得到的上层液体放置-80℃冰箱中保存待用;通过化学发光法对血清中的C反应蛋白(CRP)以及血清淀粉样蛋白A(serum amyloid protein A,SAA)精确检测。用磁微粒化学发光法测定血清中的皮质醇(Cor)。CRP和SAA的试剂盒由上海恒斐生物科技有限公司提供,Cor试剂盒则来自南京赛泓瑞生物科技有限公司。所有操作都严格依照试剂盒说明书执行。
1.3.3 血清血管标志物指标。治疗前及治疗3个月后,采集患者空腹静脉血样本5 ml,采集的血液样本放置在离心机中进行离心处理,离心的参数设置为3 500转/min,持续时间10 min,将得到的上层液体放置-80℃冰箱中保存待用。使用酶联免疫测定技术检测两组患者血清中基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、缺氧诱导因子-1α(hypoxia-inducible factor?1-alpha,HIF-1α)、表皮生长因子样结构域7(epidermal?growth factor-like domain 7,EGFL7)、血管内皮生长因子(VEGF)水平,其中HIF-1α试剂盒采购自北京博胜经纬科技有限公司,VEGF、MMP-9试剂盒采购自北京索莱宝科技有限公司,EGFL7试剂盒采购自武汉菲恩生物科技有限公司。所有操作都严格依照试剂盒说明书执行。
1.4 统计学方法
研究调查数据采用SPSS 26.0版本的统计软件来进行数据分析。连续型变量的数据,采用-x±s表示,检验不同组之间的差异性使用独立t检验方法,检验组内不同时间点应用配对t检验。对于分类变量的数据,则以百分比(%)表示,不同分类之间的差异性,采用χ2检验。显著性水平为P<0.05。
二、结果
2. 1 两组治疗效果比较
相较于对照组,观察组出血量更少(t=8.212,P<0.001),止血时间更短(t=13.422,P<0.001),鼻腔黏膜恢复时间(t=7.381,P<0.001)和鼻腔通气恢复时间(t=10.307,P<0.001)也均有所缩短(表2)。
2. 2 两组血清应激指标水平比较
治疗前两组血清应激指标水平比较无差异(P>0.05);3 d后,两组CRP、Cor和SAA水平相较于治疗前均有所上升,但观察组的上升幅度相较于对照组而言更低(P<0.05)(表2)。
2.3 两组血管标志物水平比较
治疗前两组血管标志物水平比较无差异(P>0.05);治疗3个月后,两组HIF-lα、VEGF、EGFL7以及MMP-9水平均有所下降,且观察组的下降幅度相较于对照组更为显著(P<0.05)(表2)。
三、讨论
聚桂醇是一种硬化剂、血管保护剂,同时它也具有局部麻醉、止血、促进微循环等功效和作用。其作用机制主要是通过刺激血管内膜,引发无菌性炎症,进而促进血栓形成,闭塞血管腔,达到止血目的[4]。在本研究中,相较于对照组,观察组患者的出血量较少,止血所需时间也更短(P<0.05)。在降低出血量和止血方面,聚桂醇本身并不直接参与止血过程,这可能与其麻醉作用可以减少患者对疼痛的反应,降低因疼痛引起的血管收缩和应激反应,间接减少出血等因素有关[5]。观察组在鼻腔黏膜恢复及鼻腔通气恢复所需时间均短于对照组(P<0.05)。聚桂醇通过破坏毛细血管内皮细胞完整性,使其永久性闭塞,从而达到硬化效果,减少异常血流动力学对血管壁造成的损伤,缓解因毛细血管通透性增加导致鼻腔通气受阻等症状[6]。此外,聚桂醇这种药物还具备干扰神经传导的能力,能够有效地稳定血管壁,避免鼻腔黏膜损伤,从而缩短患者鼻腔黏膜的恢复时间。
本研究结果显示,治疗前,两组血清应激指标水平比较无差异(P>0.05);3天后,两组的CRP、Cor和SAA水平均有所上升,然而观察组的上升程度相较于对照组而言更低(P<0.05)。这与Haubner等[7]研究结果相一致,这表明聚桂醇能够有效抑制炎症反应,降低应激反应。CRP为炎症标志物,聚桂醇通过抑制T细胞的活化和细胞因子的产生,调节免疫反应,减少炎症和组织损伤,从而降低CRP水平[8]。SAA为急性期蛋白,在炎症反应中迅速升高,是反映炎症状态的关键指标。观察组术后3天SAA水平低于对照组(P<0.05),聚桂醇对炎症细胞因子具有抑制作用,通过影响炎症信号通路来减少SAA的产生。此外,SAA的降低还可能与聚桂醇对血管壁的稳定作用有关,聚桂醇可能具有抗氧化作用,减少血管壁的损伤和炎症细胞的浸润。通过清除自由基,减少氧化应激对细胞的损伤,从而保护细胞和组织免受氧化损伤,进一步说明聚桂醇降低Cor水平方面的效果[9]。
本研究结果还显示,治疗3个月后,两组中的HIF-1α、VEGF、EGFL7和MMP-9水平均有所下降,相较于治疗前呈现出降低的趋势,且观察组降低幅度高于对照组(P<0.05),这与Shovlin等[10]研究结果相一致。说明联合聚桂醇可更显著抑制HIF-1α、VEGF、EGFL7、MMP-9的生成。分析原因为,HIF-1α为细胞在缺氧条件下血管生成转录因子,能够调节多种基因的表达,以适应低氧环境,可以促进新生血管形成。VEGF能够促进血管内皮细胞增殖,能够刺激血管内皮细胞的增殖和迁移,促进新血管的形成[11]。EGFL7是血管内皮特异性表达的基因,在血管内皮细胞的迁移和血管重塑中发挥作用,而MMP-9能降解细胞外基质酶,在组织重塑和炎症反应占有重要地位。聚桂醇可降低血管通透性,减轻炎症反应,避免组织损伤,可抑制VEGF的表达和信号传导,减少新生毛细血管生成[12]。此外,聚桂醇干扰HIF-1α的稳定性或转录活性,减少HIF-1α表达,进而降低VEGF和MMP-9水平。聚桂醇可以抑制细胞外基质的降解,保护血管壁和组织的完整性,减轻疾病进程。可见聚桂醇局部注射精准治疗,促使周围静脉血管闭塞,减少血流供应,阻断营养供应,收缩周围毛细血管,降低血管标志物水平,萎缩毛细血管,且减少毛细血管生成,达到治疗疾病的目的[13]。
综上所述，鼻内镜下电凝止血结合聚桂醇局部注射精准治疗鼻腔反复出血可以有效提高治疗效果，降低应激反应，诱导毛细血管萎缩，抑制新生毛细血管形成。本研究存在一定局限性，本研究为单中心小样本量研究，研究结果可能存在偏倚，望今后开展多中心大样本量研究，进一步明确联合聚桂醇局部注射精准治疗的适用性，为鼻腔反复出血的治疗提供可靠参考依据。
