《中外医学研究杂志》第 4 卷第 8 期 2025 年
一种治疗 CEAP 分级 C3、C4 级下肢静脉曲张方式的有效性、安全性问题的研究
岳云雷 袁思思 (通讯作者)
启东市人民医院 启东肝癌防治研究所 南通大学附属启东医院 江苏 启东 226200
摘要:
目的:探讨大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗及泡沫硬化剂注射对 CEAP 分级 C3、C4 级下肢静脉曲张患者的有效性及安全性。
方法:对 2021 年 10 月至 2023 年 10 月期间于启东市人民医院接受大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗及泡沫硬化剂注射的病例开展回顾性分析,重点统计大隐静脉主干及交通支静脉的复发病例,并监测治疗期间与术后可能发生的并发症。
结果:所有手术均成功完成,疗效显著,达到预期目标。治疗期间及术后较为常见的副作用主要包括麻醉穿刺及肿胀引发的轻度不适,以及皮肤表浅淤青与瘀斑;4 例发生血栓性静脉炎,2 例出现局部硬结,5 例发生肌间静脉血栓,未观察到深静脉血栓病例。
结论:大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗及聚桂醇泡沫硬化剂注射对 C3、C4 级下肢静脉曲张具有显著疗效;通过优化病例选择、个体化治疗方案及规范化操作,可有效降低相关并发症发生率。
关键词:大隐静脉曲张;腔内激光治疗;大隐静脉高位结扎;硬化剂注射
DOI:10.12417/2811-051X.25.08.005
下肢静脉曲张是临床常见的慢性血管疾病,在我国血管疾病发病率中居于首位[1],该病病理特征主要表现为小腿浅静脉区域的异常扩张、延长及迂曲变形,好发于长期站立或从事体力劳动的人群[2]。在人口老龄化进程加速的背景下,中国老年人口规模持续扩大与预期寿命延长构成显著的人口特征,这一结构性变化与下肢静脉曲张患病率呈正相关。该疾病对公共卫生资源配置效率及卫生经济学指标产生重要影响。需要特别关注的是,病程迁延不仅加重患者的躯体功能障碍与心理健康风险,并有时需反复住院及抗凝治疗等需求,对基层医疗体系的可持续性构成系统性挑战。根据国际通用的 CEAP 临床分级标准,下肢静脉曲张可分为 C1-C6 级。其中,C1 和 C2 级患者通常无需手术治疗;C5 和 C6 级患者已出现皮肤溃疡性病变;而C3、C4 级是最常见的接受手术治疗的分类。在成年群体中,下下肢静脉曲张的患病率约为 10%,其中女性发病率较男性稍高[1]。下肢静脉曲张的多种治疗手段中,传统的大隐静脉高位结扎+剥脱仍是最经典的手术方式,其疗效肯定,但相对创伤较大。一些新型技术比如腔内激光、腔内射频消融术、局部注射硬化剂治疗方式等在临床中的应用日益广泛。但学界普遍认为,手术治疗应尽量遵循微创化与个体化的原则[3,4,11];针对患者的具体状况和需求,需综合考量患者个体差异,选择适宜的治疗方案,以实现治疗过程兼具高效性、经济性和全面性。现阶段,针对下肢静脉曲张的各种治疗方式在临床疗效与安全性评价方面尚未达成共识。为此,本研究的核心目标在于结合激光治疗的同时引入高位结扎与硬化剂疗法,最大限度降低组织损伤并系统评估其安全性与临床疗效,从而为下肢静脉曲张的规范化治疗提供科学依据与实践参考。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
对 2021 年 1 月至 2022 年 1 月收治于本院介入血管科的下肢静脉曲张患者进行回顾性分析。所有病例均获得患者及家属知情同意。研究共纳入 95 例患者,其中男性 49 例,女性 46例。年龄 22-80 岁,平均年龄为 68.7±9.5 岁;病变部位:左下肢 46 例,右下肢 49 例;根据 CEAP 分级:C3 级 60 例,C4级 35 例。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准:1.符合 CEAP 临床分级 C3-C4 级 2.经临床表现和下肢血管彩超确诊为原发性下肢静脉曲张,即排除继发性病因(如深静脉血栓、瓣膜功能不全)[1]。3.单侧下肢静脉曲张。4.年龄小于 85 岁。
排除标准:1.下肢静脉造影提示髂静脉压迫及合并深静脉血栓者。2.既往有下肢手术病史者。3.严重心脑肝肾功能不全及凝血功能不全者。4.近期接受免疫抑制剂、糖皮质激素或化学药物治疗者。5.伴有严重的感染、血液系统或神经系统疾病者。6.失访患者。
1.3 手术方式
术前完善下肢静脉造影检查排除继发性下肢静脉曲张,排除髂静脉压迫及深静脉血栓的患者,并初步评估患者病下肢静脉曲张病变的位置、静脉受累范围,并判断静脉瓣膜的功能状态。(见图 1)
麻醉方式:80 例患者采用腰麻,15 例患者采用局部麻醉。大隐静脉高位结扎+血管腔内激光闭合+硬化剂注射术:首先在超声引导下进行穿刺,经导丝导管将 400μm 激光光纤精准放置于大隐静脉汇入股静脉入口处,完成大隐静脉高位结扎。随后沿大隐静脉主干全程注入适量肿胀液后,采用优福通 LASEmaR1500 以 8W 功率以 0.5cm/s 的速度对大隐静脉主干进行渐退治疗。治疗过程中,沿激光光纤工作点对大隐静脉主干走行区域进行压迫直至穿刺点,确保静脉全程闭合;同时,将聚桂醇与空气按 1:4 比例配置成泡沫硬化剂,在超声引导下对术前标记部位进行精准注射,单次注射量不超过 5ml。术后立即采用弹力绷带进行偏心性加压包扎,患者于术后第 7天复查并解除绷带,更改为期半年的弹力袜压力治疗,并分别在术后 1 个月、6 个月及 12 个月进行静脉超声复查。
1.4 观察指标
①围手术期资料:记录患者的手术时长、下床时间以及在住院时长。②记录患者术前及复查过程中的各项临床指标变化。③安全性统计:统计术后患者发生出血、切口感染、下肢深静脉血栓形成、局部硬结、浅表性静脉炎以及肌间静脉血栓等并发症的发生率。④术后 1 年复发比例(术后 1 年复查彩超情况判断大隐静脉主干的通畅情况判断是否复发,根据小腿症状判断局部复发情况)。
二、 结果
平均手术时间为 45.4±5.5 min;术中出血量 15.0±5.3 ml;平均切口数量 2.6±1.2 个。所有接受手术治疗的静脉曲张的患者临床症状均显著改善,术后第二天均未见明显迂曲的血管,95 例患者手术均顺利完成,手术成功率 100%。平均住院时间为(2.3±1.4)天。术后切口愈合情况良好,未见红肿、渗液等感染征象。术后随访显示,所有患者的静脉临床严重程度评分(VASS)均有所改善。见表 1
术后随访按照 1 个月、6 个月和 12 个月的时间节点规范进行。随访结果显示,C3 级静脉曲张患者中有 2 例(2/34)出现局部新发静脉迂曲。术后 1 个月及 6 个月复查显示切口愈合良好,大隐静脉主干闭合率达 100%(95/95),未观察到静脉曲张复发。在随访期间,通过下肢血管彩超共检测出 5 例肌间静脉血栓,而复查的肌间静脉血栓患者在接受抗凝治疗后复查均显示病情好转。复查彩超未发现深静脉血栓形成。
三、 讨论
下肢静脉曲张作为一种常见的外周血管疾病,具有渐进性加重的特点,会随时间发展逐渐加重,复发率相对较高。该病主要临床常表现为静脉的迂曲、腿部酸胀不适、溃疡形成、色素沉着、血栓性静脉炎等,虽然一般不导致劳动力丧失,但会降低患者生活质量与心理健康。目前认为,静脉壁结构异常伴瓣膜功能不全所致的血液反流是疾病的核心病理机制,其发病与遗传因素、职业性久站、妊娠等多因素存在显著相关性。值得注意的是,当下常见的临床干预措施虽可有效缓解症状,但难以实现静脉系统的解剖学重塑,这也是致使疾病复发率居高不下的原因。因此,下肢静脉曲张应被归类为需长期管理的慢性血管疾病。
CEAP 分级系统作为国际公认的慢性静脉疾病标准化评估体系,其核心优势在于标准化、全面性及实用性三个方面,为下肢静脉曲张的诊断、治疗和科研提供了重要框架,在临床中具有不可替代性。该系统将临床表现作为主要分级依据(C0-C6级),从 C0 级到 C6 级临床症状逐渐加重。临床实践表明,C0-C2 级患者通常无需手术干预,而 C5-C6 级患者因伴有静脉性溃疡,往往存在明显的浅静脉功能损害,治疗难度和成本显著增加。因此,在疾病进展至溃疡形成前的 C3、C4 阶段进行干预,既能有效控制病情发展,又具有较好的成本效益比。这亦是本研究选择聚焦 C3、C4 级下肢静脉曲张治疗的重要原因。
肢静脉曲张的治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗。虽然能够有效缓解临床症状并延缓疾病进展,但无法从根本上纠正静脉瓣膜功能不全和静脉壁结构异常等病理改变。相较而言,手术治疗是下肢静脉曲张的主要方式,其术式选择多样。传统外科手术疗效确切,但存在术后恢复期长、并发症较多的缺点,面临着与现代微创技术的竞争。腔内激光闭合术是通过发射特定波长的激光加热血管内的血液,激光能量被血管内血液中的血红蛋白和血管内皮细胞吸收,引发静脉壁胶原纤维变性和收缩,同时造成内皮细胞损伤,从而达到闭合血管的目的。腔内激光闭合术较传统的开放手术具有创伤小、手术时间短、切口瘢痕小等优势 [11],但是对于直径小于 6mm、静脉结成团或迂曲过于严重的血管,激光光纤进入困难并且很可能会损伤血管壁。此外,激光腔内治疗的有效性会随时间递减,复发率相对较高,有报道表明单腔内激光治疗的复发率高达 21.8%,但联合高位结扎后,复发率可以明显降低到 8.8%[15]。值得注意的是,高位结扎术操作简便,且不会明显增加手术创伤。所以为有效减少复发率,联合大隐静脉高位结扎是必要的临床选择。此外,泡沫硬化剂注射治疗通过诱导血管纤维化促使曲张静脉闭塞,是一种操作简便且可重复实施的治疗方法。该方法尤其适用于直径小于 6mm 的严重迂曲静脉,能够有效处理激光难以治疗的血管区域,并对局部复发病例提供良好的补救治疗效果。但需注意,硬化剂过多使用可能会增加下肢深静脉血栓、肺栓塞、皮肤溃疡或坏死、硬结并发症风险。通过联合其他治疗方式可减少硬化剂用量,但需要对个体差异进行合理评估。
基于上述病理特征及临床治疗挑战,本研究旨在探讨大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术与超声引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射的联合治疗方案,并系统评估其安全性与临床疗效。研究结果显示,采用大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗及泡沫硬化剂注射的综合治疗方案取得了显著的中期疗效,术后 1 年随访数据显示:大隐静脉主干闭合率达 100%,仅 2 例(2.1%)患者出现小腿局部新发曲张静脉,总体复发率并不高[6][7][15]。徐晓冬[6]的研究比较了两种联合治疗方案:射频消融术联合泡沫硬化剂治疗组术后浅表性静脉炎和局部血肿发生率为 8.9%,而改良大隐静脉高位结扎剥脱术联合泡沫硬化剂治疗组的相应并发症发生率达 20.1%。金一琦等[10]研究了腔内激光手术治疗大隐静脉曲张的临床疗效,结果显示,单纯用静脉腔内激光手术治疗产生浅表性静脉炎、局部血肿的发生率为 0%,传统手术治术后产生浅表性静脉炎、局部血肿的发生率为8.6%。所有患者临床症状均显著改善,术后并发症发生率相对较低,证实大隐静脉高位结扎、血管腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗 C3、C4 分类下肢静脉曲张具有明显的临床优势。
然而,本研究发现皮肤青紫及瘀斑的发生率相对较高,其成因可能与导丝导管对血管壁的机械损伤、激光光纤对血管壁的穿透或激光能量导致血管壁灼穿等因素有关。因此,通过优化手术操作技术,如实施精细操作、轻柔处理、彩超引导下的精准定位以及光纤匀速退行等措施,有望降低皮下淤血及青紫的发生率。
血栓性浅静脉炎多发生于大腿内侧区域,表现为皮下可触及条索状硬结,患者常伴有疼痛及不适感,其成因可能与激光热损伤、浅静脉内血栓形成或硬化剂对血管壁的刺激作用有关,术后立即加压包扎有机会减少发生概率。而血肿及渗血的发生则可能与静脉压力升高、结扎不牢固以及术后抗凝治疗等因素有关。C4 级以上的静脉曲张相对更容易复发,治疗上应适当增加随访频率,术中需特别注意交通支的阻断。本研究在术后 6 个月随访中未发现深静脉血栓,但检出 5 例肌间静脉血栓,这一结果与部分报告相符[14],考虑是硬化剂用量过多或与硬化剂质量相关。在术中在超声精准引导下进行硬化剂注射、术后口服抗凝药物可显著降低血栓发生率。术后常规采用弹力绷带进行偏心包扎,但部分腰麻患者于术后 4-6 小时出现小腿部位紧绷不适及疼痛,影响术后体验,推测与绷带过紧有关,重新调整弹力绷带包扎后症状缓解。此外,皮下硬结的形成可能与硬化剂注射过程中头皮针穿刺血管壁有关。
在本研究中,共发生了 5 例的肌间静脉血栓,考虑可能与血管内皮损伤激活凝血系统、或局部炎症反应等因素有关。所有患者均无明显不适,经口服抗凝药物后复查症状均得到明显改善,可证明术后常规口服抗凝药物有利于减少此类并发症。
本研究的局限性主要包括:1)研究设计为单中心回顾性分析;2)样本量相对有限;3)随访时间较短;4)缺乏客观量化评价指标;5)未设立对照组进行比较。
综上所述,大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗及聚桂醇泡沫硬化剂注射的综合疗法,在治疗 C3、C4 级下肢静脉曲张中展现出微创性、安全性及高效性,具有良好的临床应用价值。随着医疗技术的持续发展,未来可针对下肢静脉曲张的治疗方案将更加安全与精准,从而提升患者的生活质量。
