《内蒙古医学杂志》2023年第55卷第10期
腹腔镜肾囊肿去顶术与穿刺硬化术治疗多囊肾疗效的 Meta分析
杨宏伟1,易发现2△(1.内蒙古自治区妇幼保健院生殖医学科,呼和浩特 010020;2.重庆市人民医院泌尿外科,重庆 401147)
摘要:目的:评价腹腔镜肾囊肿去顶术与穿刺硬化术治疗多囊肾的疗效。
方法:计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、WanFang Data、CNKI和维普数据库,搜集关于腹腔镜肾囊肿去顶术与肾囊肿穿刺硬化术治疗多囊肾疗效的研究,检索时间从建库至2018年8月。由两位评价员独立筛选文献,提取资料并评价纳入研究的偏倚风险等,采用STaTa12.0软件进行 Meta分析。
结果:最终纳入8个研究,包括385例患者。Meta分析结果显示,腹腔镜肾囊肿去顶术与肾囊肿穿刺硬化术对多囊肾患者疼痛和高血压的改善,差异无统计学意义(P>0.05),但两种方法对疼痛和高血压都有明显改善。
结论:腹腔镜肾囊肿去顶术与肾囊肿穿刺硬化术对多囊肾患者疼痛和高血压的改善都有积极作用,但二者的差异无优劣势表现。鉴于纳入研究质量及数量有限,上述结论尚需更多及高质量的研究予以验证。
关键词:多囊肾;腹腔镜肾囊肿去顶术;肾囊肿穿刺硬化术;Meta分析
常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)是较常见的 遗传性肾囊性疾病,其新生儿发病率为1/400~1000,高达70%的患儿最终发展为终末期肾病[1—4]。疼痛尤其是腹部和侧腹疼痛是常染色体显性多囊肾病较常见并令人困扰的症状。目前,常染色体显性多囊肾病的治疗方式多种多样,包括肾去神经支配、肾囊肿穿刺硬化术、腹腔镜肾囊肿去顶术、终末期肾病的肾切除术等[5—7]。在短期或长期随访中,腹腔镜肾囊肿去顶术可以有效控制疼痛[8]。肾囊肿穿刺硬化术被认为是治疗单纯性肾囊肿安全且有效的方式[9]。肾囊肿穿刺硬化术是一种微创的门诊手术,而腹腔镜肾囊肿去顶术具有较高的成功率和较低的复发率[10]。本研究旨在对腹腔镜肾囊肿去顶术与肾囊肿穿刺硬化术对常染色体显性多囊肾病的疗效进行系统评价和 Meta分析,以期为常染色体显性多囊肾病的治疗提供决策依据。
一、 资料与方法
1.1 入选标准
纳入标准:(1)研究类型:病例系列研究;(2)研究对象:临床确诊为常染色体显性多囊肾病,其国籍、种族、性别、年龄、病程不限;(3)干预措施:腹腔镜肾囊肿去顶术和肾囊肿穿刺硬化术;(4)结局指标:疗效判定指标:术后随访1年时对疼痛和高血压的控制情况。排除标准:(1)非中英文文献;(2)重复发表的文献;(3)数据缺失或不能使用,联系原作者也未能获得;(4)肾功能不全;(5)无具体数据者。
1.2 文献检索
计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、Wan Fang Data、CNKI和维普数据库,搜集关于腹腔镜肾囊肿去顶术和肾囊肿穿刺硬化术治疗常染色体显性多囊肾病的病例研究,检索时间均从建库至2018年8月。中文检索词包括:多囊肾病、抽吸、硬化、腹腔镜肾囊肿去顶术等;英文检索词包括:polycystic kidney disease、laparoscopic cyst decortication、cyst ablation、aspiration 及 sclerotherapy 等。 以PubMed为例,其具体检索策略见框1。
1.3 文献筛选、数据提取和纳入研究的风险评价
由两位评价员独立筛选文献和提取资料,并交叉核对,如遇分歧,则讨论解决。采用事先制订的数据提取表进行资料提取,(1)纳入研究的基本信息,包括:研究题目、作者姓名、发表杂志及时间等;(2)研究对象的基本特征,即研究的例数、年龄等;(3)干预措施的具体方法和随访时间;(4)研究设计质量评价的关键要素;(5)研究关注的结局指标。对纳入研究的偏倚风险及异质性进行分析。
1.4 统计学方法
采用STaTa 12.0 软 件 进 行Meta分析。各文献之间的异质性采用 Q 检验,并以I2?表示,若I2>50%,则采用随机效应模型(ran dom effects model,REM)对其进行合并分析,否则采用固定效应模型(fixed effect model,FEM)进行分析。为了探索异质性来源,对研究的年份、样本量、随访时间、方法分别进行 Meta分析。本文采用Egger检验和漏斗图评价所纳入文献的发表偏倚。异质性分析的统计学检验水准定为α=0.10,其他统计推断的检验水准为α=0.05。
二、 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得225篇,经过逐层筛选最终纳入8个研究,共包括385例患者。文献筛选流程及结果。见图1。
2.2 纳入研究基本特征与质量评价
纳入研究的基本特征。见表1。偏倚及敏感性分析。见表2、表3。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 术后对疼痛的控制?(1)异质性分析。定量衡量异质性的指标是I2,I2?=29.30%<50%,说明各个文献间异质性较低,文献结论相对一致。同时经过一致性检验,χ2=9.91,P=0.194,说明所有文献异质性较低(见图2)。通过图2看出,所纳入的文献的 RR值(术后发生率与术前发生率之比)均小于1,最低为0.143。最终经过整合,RR值为0.259,可信区间为0.205,0.327,与1相比,差异具有统计学意义(Z=11.29,P=0.000),说明整合效应值明显小于1,即表明术后疼痛的发生率是术前的0.259倍,说明术后的疼痛得到了明显的改善。
(2)发表偏倚分析。发表性偏倚的存在常常会导致对效应量的过高估计,从图3的漏斗图来看,所有文献均在漏斗图内,说明纳入的文献不存在明显的发表偏倚。
(3)Meta分析。通过对腹腔镜肾囊肿去顶术和穿刺硬化术进行分组分析,发现腹腔镜肾囊肿去顶术组的RR值为0.26,穿刺硬化组的RR值为0.26,两者效应值相近,差异无统计学意义(见图4)。进一步对两组的效应值进行分析,发现两组各自的 RR值差异有统计学意义,即腹腔镜肾囊肿去顶术组和穿刺抽吸硬化术组术后的疼痛明显降低(见图5)。
2.3.2 术后对高血压的控制?(1)异质性分析。模型经过整合,I2=0<50%,与50%比较,明显较小,说明各个文献间异质性较低,文献结论相对一致。同时经过一致性检验,χ2?=0.12,P =0.989>0.1%,说明所有文献异质性较低。通过图 6 可以看出,所 纳入的文献的高血压RR值(术后发生率与术前发生率之比)均小于1,最低为0.667。最终经过整合,RR 值为0.735,可信区间为0.549~0.984,与1相比,差异具有统计学意义(Z=2.07,P=0.038),说明整合效应值明显小于1,即表明术后高血压的发生率是术前的0.735倍,说明术后的高血压发生率明显降低了。
(2)发表偏倚分析。从图7的漏斗图来看,所有文献均在漏斗图内,说明纳入的文献不存在明显的发表偏倚。
(3)Meta分析。以手术方法为亚组,穿刺抽吸硬化组的 RR 值为0.69,腹腔镜肾囊肿去顶术 RR为0.76,两种方法的可信区间均包括1,进一步进行统计学分析,发现两组的各自 RR 值与1相比较差异没有统计学意义(见图8),均接近1,也说明了两种方法的效应值相差不大,两组的高血压发生率相似。其中腹腔镜肾囊肿去顶术 RR 值经过检验,P=0.100,接近0.05,需要进一步增加文献数据以确定结论(见图9)。
三、 讨论
多囊肾是较常见的单基因遗传病之一,其特征是肾脏形成大量含有液体的囊性结构,破坏肾脏原有结构和功能,肾脏体积进行性增大,是导致终末期肾脏病 (ESRD)的第四位的病因[17]。目前,常染色体显性多囊肾病的治疗没有一个金标准,治疗的目的旨在减少并发症和延迟发展为终末期肾病,诸如超声或 CT 引导下肾囊肿穿刺硬化术和腹腔镜肾囊肿去顶术等侵入性治疗,最近也有报道称使用腹腔镜肾囊肿去顶术联合输尿管软镜囊肿切开内引流术对疼痛和肾脏体积减小方面有明显作用[18]。输尿管软镜囊肿切开内引流术近些年也有不少报道,相对腹腔镜手术,具有操作简单、创伤小、对肾脏影响小等优点,缺点是只能引流肾脏内部突入肾盂的囊肿[19,20]。这些治疗方法各有优缺点。
早期通过手术方式去除肾囊肿来解除对正常肾小管的压迫作用,从而改善囊肿周围正常肾组织的血流供应,改善患者肾功能,改善肾小球的滤过功能,进而延缓肾功能的恶化[21]。 自1996年ELASHRYetal首次报道腹腔镜肾囊肿去顶术,不断有采用此种方法治疗常染色体显性多囊肾病患者腹痛、腹胀的报道[22]。腹腔镜作为一种微创手术,其手术具有视野清晰、创伤小、手术时间短、出血少、术后恢复快、并发症少和安全性高等优点,且能更好的解决高血压、手术疼痛、肾功能改善等问题,成为治疗多囊肾的理想方法[23—25]。
对于疼痛的控制:疼痛常为囊肿出血、感染或结石所致,治疗应针对病因[26]。止痛方式包括药物、非药物和非侵入性的方式,也可能需要多学科(影像、泌尿、疼痛和理疗)合作[26]。推荐根据肾功能水平依照世界卫生组织止痛阶梯进行序贯药物治疗[27]。手术治疗包括肾囊肿穿刺硬化术、腹腔镜肾囊肿去顶术或肾切除,需要根据囊肿的大小、位置和数量选用。对于单个囊肿直径>5cm或3个以上直径>4cm的囊肿诊断性囊肿穿刺减压后观察疼痛是否有效缓解,再决定是否需要进一步囊肿穿刺硬化术或腹腔镜囊肿去顶术[26]。通过穿刺硬化术,KUCUK et al发现平均疼痛评分(Visual analogscore,VAS)在术后第6个月、12个月以及在术后10年都下降[1];LEEetal发现术后1年疼痛缓解率达64%[3];KIM et al报道了在治疗后随访的54个月期间,疼痛缓解率达76%[I4];SINGH et al发现多次对显性囊肿采用穿刺硬化术可以有效缓解疼痛[2]。通过腹腔镜肾囊肿去顶术,在既往最长10年的随访研究中发现,疼痛的缓解率为62%~81%[8]。
对于高血压的控制:与正常人相比,常染色体显性多囊肾病患者发生高血压和心血管疾病的风险更高,因此,早期发现和治疗高血压可使常染色体显性多囊肾病患者获益[28]。
一些关于穿刺抽吸硬化术和腹腔镜肾囊肿去顶术的报道称,对高血压的改善有积极作用。KIMetal报道,在囊肿消融后,33%的患者的高血压有所改善[14]。LEEetal的研究报道行腹腔镜肾囊肿去顶术后49%的患者的高血压有所改善[3]。
Meta分析共纳人8个研究,结果显示,腹腔镜肾囊肿去顶术和穿刺抽吸硬化术对疼痛和高血压都有积极的改善作用,但二者的差异无统计学意义。
本研究的局限性包括:(1)目前关于腹腔镜肾囊肿去顶术和穿刺抽吸硬化术的研究较少,且纳入研究中无 RCT;(2)各研究未采用统一的纳入、排除标准和统一的疗效判定指标;(3)尽管采取了广泛的检索,但仍无法排除潜在的发表偏倚;(4)不同研究间术者不同,术者的熟练程度对研究结果会有一定的影响;(5)本 Meta分析涉及多个中心的研究,不同中心对穿刺抽吸硬化剂的选择不同和腹腔镜手术(剥脱术或去顶术)不同,以及术后患者的护理等方面达不到统一的标准,因此可能存在实施偏倚。所以还需更多、更详细的数据来证实本次研究的结论。
综上所述,当前数据显示,穿刺抽吸硬化术和腹腔镜肾囊肿去顶术都可以明显改善常染色体显性多囊肾病患者的疼痛和高血压,但二者的差异无统计学意义。鉴于纳入研究的数量及质量有限,上述结论尚需开展更多研究予以验证。
