《实用妇产科杂志》2024 年 4 月第 40 卷第 4 期

腹壁子宫内膜异位症的诊治

  裴雪婷,王彦,程玲慧,李洪言,李绪清

  (安徽医科大学第一附属医院妇产科,安徽 合肥 230000)

  摘要:

  腹壁子宫内膜异位症(AWE)是一种罕见类型的盆腔外子宫内膜异位症,大多继发于剖宫产等盆腹腔手术,少数为自发性。 AWE 可以引起周期性腹痛、腹壁包块、肿胀出血等不适,发生机制主要有种植、内分泌、免疫、遗传和炎症等学说。 超声和磁共振等影像学检查在 AWE 的早期诊断中具有较高价值,目前皮肤镜在 AWE 诊断中的应用较少,均匀红色色素沉着、活动性出血、红棕色球状结构等是镜下的典型特征。 病灶切除术是 AWE 的标准治疗方案,包括开腹、腹腔镜(多孔或单孔)、机器人辅助腹腔镜等术式,根据病灶的浸润深度推荐不同入路。 新型的高强度聚焦超声、经皮冷冻或微波消融等技术用于 AWE 保守性治疗的有效性和安全性已得到初步证实,未来值得进一步的探索。 AWE 的整体复发率低,病灶完全切除是预防复发的关键,术后联合使用激素的预防价值存在争议。 关于 AWE 的管理,国内外尚无明确的专家共识和指南,临床上应做到早发现、早治疗和积极预防。

  关键词:腹壁子宫内膜异位症;剖宫产术;诊断;治疗

  子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质异位至子宫腔外,约有 6% ～ 10% 的育龄期女性患此病。盆腔外子宫内膜异位症的靶点部位有肠管、膀胱、输尿管、肺、胸膜及腹壁等。腹壁子宫内膜异位症( ab?dominal wall endometriosis,AWE)是盆腔外子宫内膜异位症的一种特殊类型,发病率为 0. 03% ～ 3. 5%[1],主要继发于剖宫产、子宫切除、输卵管造口及羊膜腔穿刺等手术。 1903 年 Meyer 首次报道描述了 AWE,2021 年有学者提出[2]“医源性子宫内膜异位症”这一术语,认为它比“瘢痕子宫内膜异位症”定义更准确。AWE 的发生虽然比较罕见,但是对患者的生活质量和心理健康会造成一定影响。 随着全球剖宫产数量的增加,AWE 的发生率也呈上升趋势,因此对 AWE的认识和管理越来越重要,但目前国际上缺乏统一的诊治指南。 本文就 AWE 的临床症状、发生机制、诊断治疗、预后和管理等方面作一阐述。

  1 临床症状和分型

  AWE 通常发生在妇科或产科手术操作之后,比如剖宫产、子宫切除、卵巢囊肿剥除、输卵管造口及羊膜腔穿刺等术后[3]。 AWE 症状的三联征为周期性腹痛、可扪及肿块和腹部手术史。 并非所有 AWE 患者都会出现典型三联征,有的可能仅表现为非周期性疼痛或无法扪及包块。 AWE 的病灶通常位于手术瘢痕附近,如剖宫产术后 AWE 大多发生于手术切口顶端[4],腹腔镜术后 AWE 发生于套管针处[5]。少数病例既往无任何手术史,这种自发性 AWE 一般出现在腹股沟、脐部和腹直肌等部位[5]。 在前腹壁内,AWE病变可见于皮下脂肪、筋膜内、腹直肌甚至超出腹膜层。 目前国际上缺乏 AWE 明确的分型指南,2020 年Carsote 等[6]指出,根据病灶与腹壁平面的位置关系,AWE 可以是浅表型(筋膜上方)、中间型(腹直肌筋膜水平)和深部型(筋膜下方)。 最近,Wu 等[7] 回顾性分析 367 例接受手术治疗的 AWE 患者,根据术中探查病灶的浸润深度分为Ⅰ型(侵犯皮肤和皮下脂肪层)、Ⅱ型(侵犯筋膜和腹直肌层) 和Ⅲ型(侵犯腹膜层),分析发现Ⅱ型占比最高(56. 68% );随着病灶深度增加,病灶直径及病灶多发率均明显升高(P <0. 05)。

  2 发生机制

  关于 AWE 的发生机制有多种假说,包括种植、内分泌、免疫、遗传和炎症机制等学说。 医源性种植学说被广泛学者认同,并在动物实验中得到证实,即子宫内膜细胞可以通过手术器械运输到腹部切口,并在腹壁种植生长。 2022 年,Neamtu 等[8] 进行回顾性分析发现,AWE 的发生与剖宫产及微创盆腔手术史密切相关,多因素回归分析得出,剖宫产史是 AWE 发生的独立危险因素。 有研究指出,横切口比纵切口术后AWE 的发生率更高[4]。 横切口对腹壁解剖损伤较大,毛细血管断裂和出血的机会增加,这可能更有利于子宫内膜细胞的生长。 还有学者指出,体质量指数(BMI)超过 25% 是 AWE 发生的高危因素之一[3]。 肥胖患者的手术难度相对较高,术中子宫切口闭合欠佳的风险增加;另外皮下脂肪厚易致冲洗不足,为子宫内膜细胞包埋提供了更广泛的创面。 有学者报道,自发性 AWE 患者一级亲属的发病风险升高 6% ～ 9% ,提示子宫内膜细胞的表观遗传变化参与了 AWE 的发生[9]。 此外,雌激素水平、雌激素受体表达、炎症因子和金属蛋白酶等可能也是诱发 AWE 的刺激因子[10]。

  3 诊断

  AWE 的早期诊断已经成为妇科医生面临的一个重大挑战。 由于发作潜伏时间不确定,且症状存在非特异性,AWE 容易延迟诊断。 AWE 需与切口疝、脂肪瘤、肉芽肿和脓肿等相鉴别,患者经常因误诊转至普外科治疗。 影像学检查在 AWE 的早期诊断中具有较高的价值。 超声因其无创伤、成本低和简单易行的优势,目前被推荐为 AWE 的一线检查。 超声独特的动态实时成像方式如 Valsalva,可以通过腿部运动来区分腹疝和腹直肌层内病灶;最近三维超声技术的发展,有助于位置表浅或面积较小AWE的术前绘制[11]。 2022 年, Balaban 等[12] 研究指出, 月经期AWE 的超声、彩色多普勒超声和超声弹性成像表现均与非月经期相似,不需要特定在患者经期进行评估。 超声诊断 AWE 的优点是敏感度高,术前检出率可高达 97%[11];缺点是描述 AWE 和筋膜平面关系的效果不理想, 易受操作者水平影响。 磁共振成像(MRI)具备较高的软组织分辨率,因此对于直径 >3 cm 及位置较深的 AWE,建议行 MRI 检查评估病灶周围浸润的情况[13]。 自发性 AWE 患者因其合并盆腔深部子宫内膜异位症的概率较高,需完善盆腔 MRI。 电子计算机断层扫描(CT)缺乏对软组织的有效辨别,故很少用于 AWE 诊断。

  超声引导下细针穿刺活检(fine needle aspiration,FNA)是一种快速微创的方法,可以用于 AWE 术前排除恶性肿瘤。 需要注意的是进行 FNA 检查之前,必须排除腹壁疝的可能。 皮肤镜目前在 AWE 诊断中的应用较少,AWE 在皮肤镜下的典型特征包括均匀红色色素沉着、红色球状结构;活动性出血、深棕色球状结构;带引流管开口的息肉样结构等。 AWE 的生化诊断指标主要包括血 CA125水平,但敏感度和特异度均较低,这可能与腹壁病灶纤维化、局部产生的 CA125不易进入血液循环有关。

  4 治疗

  AWE 的治疗包括药物使用、病灶切除术(开腹或微创入路)和保守性治疗(如聚焦超声、经皮冷冻或微波消融术)等方法。

  4. 1 药物使用?药物如口服避孕药、孕激素或促性腺激素释放激素激动剂(GnRH?a) 的使用,虽然可以缓解 AWE 的症状,但是不会缩减病灶大小,且停药后复发率高[1]。 AWE 的药物治疗效果不理想,可能与子宫内膜异位结节被周围纤维结缔组织包绕、药物难以达到病灶深部有关。 对于病灶增大、疼痛明显或怀疑恶变的 AWE 患者,手术切除是必要的。 在某些情况下特别是复发性 AWE 患者,可以考虑保守性手术。

  4. 2 病灶切除术?手术切除是 AWE 的标准治疗方案,要求阴性切缘距离病灶至少 5 ～ 10 mm。 由于纤维化会造成病灶周围筋膜收缩,病灶切除后的筋膜缺损一般远大于原始肿块。 直径小于 3 cm 的筋膜缺损,一般行单纯缝合修补;直径大于 3 cm 建议植入补片[14],但易出现补片侵蚀、排异反应、切口愈合不良等并发症;较大缺损者可选择肌肉筋膜皮肤游离皮瓣重建,其优点包括长蒂显著、血管分布可靠、排异反应轻等。 对于面积较大或浸润较深的 AWE 病灶,建议术前行普外科、整形科及影像科等多学科会诊,评估并制定合适的手术方案。 2020 年,Li 等[15] 报道 1 例特殊的 AWE 患者,病灶大小约 7 cm × 5 cm,浸润至腹壁肌层、耻骨联合及部分膀胱前壁,经多学科评估最终采用病灶切除 + 左大腿前外侧肌皮瓣自体重建术,手术顺利且术后恢复良好。

  病灶切除术包括开腹、腹腔镜(多孔或单孔)、机器人辅助腹腔镜等术式。 开腹术式的优势是能够通过触觉反馈识别结节的边缘,保证 AWE 病变切除的彻底性;缺点是广泛的局部病灶切除会导致腹壁缺损,易影响切口愈合。 2020 年,黄艳等[16]回顾性分析2 例通过腹腔镜手术治疗 AWE 的经验,提出腹腔镜下腹直肌内 AWE 切除是可行的,在减少创伤同时还能进行盆腔的探查和处理,尤其适用于腹膜型和深部浸润型子宫内膜异位症的患者。 2021 年,美国 Davitt等[14]展示了一种机器人辅助腹腔镜行 AWE 病灶切除联合补片修复筋膜的技术。 由于操作空间的限制,单孔腹腔镜主要应用于胸腹腔等天然腔隙的手术。最近,朱姝等[17]报道了 1 例成功实施单孔腹腔镜、经脐孔下缘建立皮下腔隙、行 AWE 病灶切除术的创新实践。 总之,当 AWE 病灶主要分布在皮下脂肪层时,推荐传统的开腹术式;当病灶大部分位于筋膜层下方时,选择腹腔镜入路最合适;若病灶位于脂肪深层并达前鞘,可以考虑单孔腹腔镜术式。 特别是肥胖、具多个散发病灶的 AWE 患者,利用单孔腹腔镜建立皮下腔隙的优势操作,具有微创、直观、安全的特点。

  4.3 保守性治疗

  4.3.1 高强度聚焦超声( high?intensity focused ultra?sound,HIFU)消融术?HIFU 可以通过聚焦超声能量瞬间产生热量、造成组织凝固性坏死,从而达到靶向消融病变的目的。 作为一种新型的无创技术,HIFU消融术在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中应用的安全性和有效性均已得到验证[18]。 2019 年, 韩国 Lee等[19]尝试将超声引导下 HIFU 消融术应用于 AWE 的治疗,结果显示患者的疼痛症状得到有效缓解,3 个月后病灶体积明显缩小,且无任何并发症出现。 2022年,Hu 等[20]发现,MRI 是识别超声引导下 HIFU 治疗前后 AWE 位置、大小及血流灌注变化的有效工具,有利于疗效判断和监测随访。 2023 年,Yang 等[21] 对 56例腹直肌 AWE 患者接受 HIFU 消融的结局进行一项7 年随访研究,证实 HIFU 消融术是一种有效安全的治疗方法,且能保持腹壁完整。

  4.3.2 经皮冷冻消融术?新开发的经皮冷冻消融技术,在肺部子宫内膜异位症及深部浸润型子宫内膜异位症等治疗中的应用均已报道[22]。 2020 年,来自梅奥诊所的 Welch 等[23] 对 AWE 的经皮冷冻消融术进行了详细描述,其主要通过基于氩的冷冻消融系统操作,在超声或 MRI 引导下将外径 1. 7 ～ 2. 4 mm 探针置于 AWE 及周围边缘 0. 5 cm 内, 启动冷冻?被动解冻?冷冻循环。 2022 年,美国 Smith 等[24] 对 2018 ～2020 年接受经皮冷冻消融术的 18 例 AWE 患者进行短期随访,结果显示 15 例无残余病灶,13 例症状改善,无一例出现并发症;说明该技术在 AWE 治疗中是安全可行的,但仍需要延长随访时间进一步验证。

  4.3.3 微波消融术?最近有学者开始将微波消融术应用于 AWE 中的治疗。 2022 年, Li 等[25] 首次对AWE 患者实施超声引导微波消融术,术后病灶明显缩小且疼痛缓解。2023 年,Liu 等[26] 回顾性分析了 9例 AWE 患者行超声引导微波消融术治疗的结果,术后即刻超声造影显示所有病变内血流灌注均消失,术后 1 个月疼痛均缓解,随访 12 个月后病灶体积明显缩小 ( 7. 11 ± 5. 75 cm3vs. 1. 85 ± 1. 02 cm3, P <0. 05),提示该方法治疗 AWE 是有效可行的,值得深入研究。

  4.4 其他?超声引导乙醇注射硬化法是 AWE 患者的另一种无创治疗选择。 聚桂醇是一种新型的靶向内皮细胞硬化剂,可以导致蛋白质变性和细胞死亡。2023 年,Gao 等[27] 通过构建大鼠子宫内膜异位症模型,评价不同浓度聚桂醇对囊性肿瘤的消融效果,结果根据大鼠子宫内膜异位囊肿治疗后的形态和病理,可以初步得出 1% 、2% 、3% 聚桂醇溶液是安全有效的硬化剂。 同年,Qi 等[28]对 1 例 AWE 患者成功实施超声引导下经皮注射聚桂醇硬化术,治疗后肿块明显缩小、压痛减轻,且无副反应;未来可以尝试探索更多新的硬化剂。

  5 复发及恶变

  AWE 的整体复发率较低,既往文献报道 5 年复发率为 3. 3% ～ 11. 4%[3,7]。 有学者认为,病灶较大和腹直肌受累者的 AWE 复发风险相对较高,术后联合激素治疗能够降低 AWE 的复发率[4]。 然而,也有学者持反对意见。 2022 年,韩国 Kim 等[29]研究指出,患者的年龄、产次、BMI、病灶大小和位置、术前及术后辅助用药均不是影响 AWE 复发的危险因素。 2023 年,Wu 等[7]根据病灶浸润深度对 AWE 进行分型比较,发现不同类型 AWE 的复发率无明显差异,且术后应用激素对减少复发率的效果有限。

  AWE 的恶性转化罕见,发生率仅 0. 3% ～ 1. 0% ,关于 AWE 恶变的文献多为病例报道。2021 年,Liu等[30]通过对 46 例 AWE 恶性转化患者的临床资料行回顾性分析发现,剖宫产瘢痕是恶性转化的主要部位,最常见的病理类型是透明细胞癌,其次是子宫内膜样腺癌。 AWE 恶变的预后较差,目前没有统一治疗方案,手术切除局部病变联合放化疗是应用最广泛的方法。

  6 预防和管理

  随着世界范围内剖宫产率的增加,AWE 的发病数量明显上升,因此对 AWE 的预防和管理越来越值得重视。 目前尚无公认特定的手术方式可以确切避免术中子宫内膜细胞的切口种植。 估计有效的预防措施包括:反复冲洗腹部切口、在筋膜关闭前更换手套、使用切口保护器、腹腔镜术中使用保护袋取出标本、避免重复使用手术器械缝合腹壁[31]等。

  病灶完全切除是预防 AWE 术后复发的关键。 意大利 Benedetto 等[5]对 83 例行病灶切除术的 AWE 患者进行回顾性分析,术中均完整切除结节及周围的纤维组织,随访期内无一例出现复发。 为了保证病灶切除的彻底性,学者们一直在不断地改良 AWE 的手术程序。 2021 年,Leon 等[32]通过腹腔镜透光技术,达到术中标记 AWE 病灶的效果。 梁炎春等[33] 应用吲哚菁绿荧光显影剂指导 AWE 病灶的精准切除,结果证明该方法安全有效。

  综上所述,对 AWE 应做到积极预防、早期诊断和彻底治疗,一旦确诊需尽快处理。 既往关于 AWE 的文献报道多为单中心的回顾性研究和短期的随访数据,存在一定局限性。 最近 Andres 等[1] 建议注册一个全球登记处,通过前瞻性对照试验以进一步探讨AWE 的治疗。 未来,临床医师一方面应该严格把握剖宫产指征、规范手术操作,不断地积累临床预防经验;另一方面需联合多中心开展前瞻性研究,为临床决策获得充分可靠的数据支持。