《山东医药》2025 年第 65 卷第 10 期
超声引导下分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗大隐静脉曲张的疗效观察
杜正文1,2,向世强1
1 武汉科技大学医学部,湖北武汉430080;2 武汉市东西湖区人民医院普通外科,湖北武汉430040
摘要:
目的:探讨超声引导下分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗大隐静脉曲张的临床效果及安全性。
方法:回顾性选取接受手术治疗的大隐静脉曲张患者64例,按照手术方式分组,其中32例行超声引导下大隐静脉分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗作为观察组,32例行大隐静脉高位结扎剥脱术联合曲张浅静脉点状剥脱术作为对照组。记录并比较两组围手术期相关指标(手术时长、术中失血量、术中切口数、住院天数),术前、术后3个月的静脉临床严重程度量表(VCSS)评分及慢性静脉功能不全问卷(CIVIQ-20)评分(用于评估生活质量),术后1个月切口感染、切口淋巴漏、皮下血肿、隐神经损伤等并发症发生情况,术后1年大隐静脉曲张的复发情况。
结果:观察组手术时长、术中失血量、术中切口数及住院天数均少于对照组(P均<0. 05)。两组术前VCSS评分、CIVIQ-20评分比较差异均无统计学意义(P均>0. 05)。与同组术前比较,两组术后3个月VCSS评分均降低而CIVIQ-20评分均升高,且观察组变化更明显(P均<0. 05)。观察组术后 1个月发生切口感染 0例、切口淋巴漏 0例、皮下血肿 1例、隐神经损伤 0例,并发症发生率为3. 1%;对照组分别为1、2、4、2例及28. 1%;观察组并发症发生率低于对照组(P<0. 05)。两组术后1年均无复发病例。
结论:超声引导下分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗大隐静脉曲张有助于缩短手术及住院时间、减少术中出血量且安全性较高,患者术后恢复快、生活质量高。
关键词:超声检查;分段剥脱术;腔内泡沫硬化治疗;大隐静脉曲张
doi:10. 3969/j. issn. 1002-266X. 2025. 10. 008
大隐静脉曲张是普通外科常见疾病,我国成年人大隐静脉曲张发病率报道略有差异,统计数据显示约为10%[1]。大隐静脉曲张容易引起局部皮肤瘙痒、水肿、色素沉着、溃疡等症状,病程延长可能会增加血栓性静脉炎的发生风险,严重影响患者的生活质量[2]。大隐静脉曲张的治疗方法多根据病情程度来决定,轻度患者一般给予药物、弹力袜、改善生活方式等保守治疗,治疗目的是缓解症状。中重度大隐静脉曲张多采用手术治疗,手术方式多种多样,包括传统剥脱术、微波消融术、激光消融术、腔内泡沫硬化治疗等[3]。热消融术或剥脱术对膝下段大隐静脉的治疗效果目前尚存在争议[4-5],主要因为膝下段大隐静脉主干行热消融术或剥脱术有损伤隐神经的可能,但保留该主干又会增加静脉曲张复发的可能[6]。随着微创技术的不断进步,腔内泡沫硬化治疗因其操作简单、安全性高、可重复性强等优点,广泛应用于下肢静脉曲张的治疗。腔内泡沫硬化治疗只在皮肤上留有针眼,无手术切口,故患者的美容满意度较高;同时,该治疗过程均在血管腔内进行,不会引起相关神经的损伤[7]。本研究探讨超声引导下分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗大隐静脉曲张的临床效果及安全性。现报告如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准:①临床体检及影像检查结果显示符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[8]中关于大隐静脉曲张的诊断标准;②符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[9]中的手术指征;③下肢无溃疡;④临床资料完整。排除标准:①合并正在治疗中的恶性肿瘤;②血管超声检查发现下肢深静脉不通畅或狭窄;③合并下肢深静脉血栓形成或既往有下肢深静脉血栓病史;④合并影响切口愈合的疾病,如糖尿病等。回顾性选择 2021年 1月—2023 年 12 月在武汉市东西湖区人民医院普通外科接受手术治疗的大隐静脉曲张患者64例,按照手术方式分组,其中32例行超声引导下大隐静脉分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗作为观察组,32例行大隐静脉高位结扎剥脱术联合曲张浅静脉点状剥脱术作为对照组。观察组男 30 例、女 2 例,年龄(47. 8 ±6. 4)岁,患侧在左侧25例、右侧7例;对照组男28例、女 4 例,年龄(45. 4 ± 5. 7)岁,患侧在左侧 22 例、右侧 10 例;两组一般资料具有可比性(P 均>0. 05)。本研究经医院医学伦理委员会批准[(2025)伦审字88号],回顾性研究符合知情豁免。
1.2 手术方法
1. 2. 1 对照组治疗方法对照组采用大隐静脉高位结扎剥脱术联合曲张浅静脉点状剥脱术治疗。①大隐静脉高位结扎剥脱术:术前使用油性记号笔标记下肢曲张静脉,硬膜外麻醉或腰麻后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。于卵圆窝处作一长约4 cm的斜行切口,切开皮肤、皮下组织,暴露并分离大隐静脉主干。分离并结扎大隐静脉 5 条属支,向上分离至汇入股静脉处,切断大隐静脉主干,近心端双重结扎。于踝关节前内侧作一长约1 cm的切口,分离大隐静脉,结扎远心端。通过踝部切口的大隐静脉断端导入剥脱器,剥脱大隐静脉主干,局部加压包扎。②曲张浅静脉点状剥脱术:于下肢曲张静脉标记处作多个长约0. 5 cm的小切口,点状剥脱标记处的静脉,术毕缝合切口,患肢弹力绷带加压包扎。
1. 2. 2 观察组治疗方法?观察组采用超声引导下大隐静脉分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗。①超声引导下大隐静脉分段剥脱术:术前使用油性记号笔标记下肢曲张静脉,超声引导下找到大隐静脉,并于大隐静脉汇入股静脉处用记号笔标记。硬膜外麻醉或腰麻后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。于大隐静脉大腿根部标记处作一长约1. 5 cm的切口,切开皮肤、皮下组织。找到大隐静脉,离断大隐静脉,近心端双重结扎。将骨科克氏针尖端弯成圆形,自大隐静脉远心端导入自制剥脱器,分段剥脱膝上段大隐静脉主干。②腔内泡沫硬化治疗:准备2个20mL注射器和输液器三通管,将聚桂醇注射液与空气按照 1∶4的比例快速混合,制成泡沫硬化剂。使用静脉输液 5 号针头进行浅表曲张多点穿刺,针管内可见回血后,缓慢注入制作好的泡沫硬化剂,单次注入总量不超过20mL。
1. 2. 3 术后处理方法 两组手术结束后,于手术室内使用弹力绷带对手术侧下肢进行适当加压包扎,注意成叠瓦状,回病房后调整为双下肢抬高体位,切口拆线后嘱患者穿医用弹力袜2个月左右。嘱患者适量运动,避免久站久坐。
1.3 疗效及安全性相关指标观察
①围手术期相关指标:包括手术时长、术中失血量、术中切口数、住院天数。②病情严重程度:两组分别于术前、术后3个月采用静脉临床严重程度量表(VCSS)评估病情严重程度[10]。该量表包括下肢疼痛、静脉曲张、肿胀等10个方面,单项分值设定为0 ～ 3分,总分30分,分数越高提示病情越严重。③生活质量:两组分别于术前、术后 3 个月采用慢性静脉功能不全问卷(CIVIQ-20)[11]评估生活质量。该问卷包括下肢疼痛、体能活动、社会活动、精神心理 4个方面,共 20个问题;每个问题分值设定为0 ～ 5分,总分100分,分数越高提示患者主观感受越好、生活质量越高。④并发症:记录两组术后 1 个月切口感染、切口淋巴漏、皮下血肿、隐神经损伤等并发症发生情况。⑤复发:两组术后随访1年,记录大隐静脉曲张的复发情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 23. 0 统计软件。计量资料采用 Shapiro-Wilk 法检验正态性,符合正态分布的计量资料以-x±s表示,两组间比较采用两独立样本 t 检验,组内比较采用配对 t 检验;非正态分布的计量资料以 M(P25,P75)表示,两组间比较采用秩和检验。计数资料以例(%)表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。P<0. 05为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1两组围手术期相关指标比较
观察组手术时长、术中失血量、术中切口数及住院天数均少于对照组(P均<0. 05)。见表1。
2.2两组手术前后VCSS评分比较
两组术前VCSS评分比较差异无统计学意义(P>0. 05)。与同组术前比较,两组术后 3 个月 VCSS 评分均降低,且观察组术后3个月降低更明显(P均<0. 05)。见表2。
2.3两组手术前后 CIVIQ-20评分比较
两组术前CIVIQ-20评分比较差异无统计学意义(P>0. 05)。与同组术前比较,两组术后 3 个月 CIVIQ-20 评分均升高,且观察组术后 3 个月升高更明显(P 均<0. 05)。见表3。
2.4 两组术后并发症发生率比较
观察组发生切口感染0例、切口淋巴漏0例、皮下血肿1例、隐神经损伤 0 例,并发症发生率为 3. 1%;对照组分别为 1、2、4、2 例及 28. 1%;观察组并发症发生率低于对照组(P<0. 05)。
2. 5 两组术后复发情况比较
两组术后 1 年均无复发病例。
三、 讨论
大隐静脉曲张是下肢静脉曲张的常见类型之一,目前尚无确定的病因,与生活方式有一定关系,比如站立时间过长、长距离行走、重体力劳动以及腹内压增高(由前列腺增生、妊娠、慢性咳嗽等引起)等[12]。以上因素可能会引起下肢浅静脉回流障碍,逐渐形成静脉高压,使相应部位的静脉管径扩张,静脉瓣膜相对关闭不全,从而出现血液倒流,逐步形成下肢静脉曲张[13]。大隐静脉曲张可引起皮肤瘙痒、色素沉着、下肢肿胀、曲张静脉破裂出血、血栓性静脉炎、静脉性溃疡等并发症[14],虽不威胁患者生命,但严重影响其生活质量。手术是中重度大隐静脉曲张的主要治疗手段,大隐静脉高位结扎剥脱术是其经典术式。但该术式的手术创面大,出血量多,患者术后下床时间相对较晚,而长时间卧床会增加深静脉血栓形成的发生风险;此外,手术剥脱过程中存在损伤隐神经的风险,可能会影响患者术后康复。因此,减小切口及创伤面积一直是大隐静脉高位结扎剥脱术的改进目标[15]。
腔内泡沫硬化治疗是静脉曲张的一种非手术治疗手段，其主要原理是通过聚桂醇注射液形成的泡沫硬化剂接触并填充血管内壁，促使血管内皮细胞坏死、纤维化，最终闭合血管，使曲张静脉消失［16］。腔内泡沫硬化治疗属于微创治疗，具备无切口、无痛、可反复操作等优势，但治疗后存在复发的可能。而大隐静脉曲张剥脱术虽疗效可靠，但存在切口相关并发症的可能；术中如未对大隐静脉主干进行有效结扎，高压倒流的静脉血可能再次冲开闭锁的静脉，导致静脉曲张复发。
本研究结果显示，观察组在手术时长、术中失血量、术中切口数目、住院天数等方面均优于对照组。分析原因，可能是大隐静脉高位结扎剥脱术中通常需要对大腿根部长约4 cm的切口进行结扎，并离断主干及分支；同时需要在下肢其他曲张部位采用多次切口进行剥脱，因此切口较大且较多，导致患者术中失血量较多、手术时减和住院时间较长。本研究观察组采用超声引导下定位大隐静脉主干汇入股静脉的体表位置，以该点为中心作一长约1. 5 cm的斜行切口，垂直切开皮肤、皮下组织，即可找到大隐静脉根部；距离根部 0. 5 cm 处近心端用 4 号线双重结扎大隐静脉根部，离断后远心端钳夹，并通过远心端导入自制的剥脱器，分段剥脱大隐静脉主干。观察组手术切口仅1. 5 cm左右，远小于传统术式的4 cm切口，且术中可以精准找到大隐静脉主干，避免传统手术凭经验寻找大隐静脉而耗时过多，同时可以减少遗漏部分双支型大隐静脉的可能。因此，观察组可通过小切口直接到达目标静脉，从而明显缩短手术时间。此外，针对下肢曲张静脉的处理，传统手术采用多个小切口进行剥脱［17］。而本研究观察组采用多点穿刺将聚桂醇泡沫硬化剂注入曲张静脉腔内，排空腔内血液，使血管内皮细胞发生无菌性坏死，并通过外部的弹力袜加压包扎，加速破坏静脉血管内壁，最终形成血栓、纤维化，静脉闭合而达到治疗目的［18］。腔内泡沫硬化治疗主要是在静脉血管腔内进行操作，可以避免皮肤多处切口，故治疗时间较短。因此，观察组通过缩小手术切口、减少切口数量等方式缩短了手术时间，同时通过减少切开、缝合、剥脱等步骤减少了术中出血量，对患者的损伤较小。
本研究两组术前 VCSS 评分、CIVIQ-20 评分比较差异均无统计学意义；与同组术前比较，两组术后3个月VCSS评分均降低而CIVIQ-20评分均升高，且观察组术后变化更明显，提示观察组术后静脉病变程度更轻、生活质量更高。本研究观察组术后并发症发生率低于对照组。隐神经损伤为大隐静脉曲张术后常见并发症［19］。国内研究认为，大隐静脉主干剥离导致膝下段隐神经损伤的发生率为 23% ～40%［20-21］。膝下段隐神经与大隐静脉的解剖关系至关重要。膝下段隐神经上 1/3 区域为安全区域，该段隐神经与大隐静脉主干为前后关系，中间由脂肪组织填充，间距约 1. 5 cm。膝下段隐神经的下 1/3区域为危险区域，该段隐神经与大隐静脉紧密相连［22］。观察组手术过程中通过多点穿刺曲张静脉并注入聚桂醇泡沫硬化剂，硬化反应均在血管腔内发生，不会对毗邻的隐神经造成损伤［23］。同时，观察组膝上段大隐静脉主干采用自制剥脱器进行剥脱，膝下段大隐静脉采用腔内泡沫硬化治疗；与对照组抽剥过程可能对隐神经产生不同程度影响相比，观察组可以更好地保护隐神经。本研究观察组仅行长约1 cm或1. 5 cm的切口，尤其大腿根部卵圆窝处的切口，在超声引导下可精确定位大隐静脉，手术范围小，手术过程未广泛解剖，对局部淋巴组织影响小，术后无淋巴漏发生。而对照组大隐静脉根部切口较长，且在寻找大隐静脉及结扎分支的过程中，解剖范围较大，可能会损伤淋巴管等组织，故可能导致淋巴漏的发生［24］。以上可能是本研究观察组并发症发生率低于对照组的相关原因。
大隐静脉曲张术后复发多表现为以下类型［25］：①血管复通，多为大隐静脉主干的复通；②再血管化，大隐静脉根部汇合处出现网状反流血管；③主干血管处理遗漏，主要发生于大隐静脉主干呈双支型患者；④疾病进展，出现新发的曲张静脉。本研究观察组与对照组术后1年复发率比较差异无统计学意义，提示即使不结扎大隐静脉属支，只要术中在大隐静脉主干汇入股静脉的高位进行有效结扎，就不会增加静脉曲张患者的术后复发率［26］。
综上所述，超声引导下分段剥脱术联合腔内泡沫硬化治疗大隐静脉曲张有助于缩短手术及住院时间、减少术中出血量且安全性较高，患者术后恢复快、生活质量高，值得临床推广应用。但本研究随访时间较短，未来可延长随访时间，进一步验证该术式的中远期疗效及安全性。
