经支气管镜黏膜下注射聚桂醇治疗支气管胸膜瘘的有效性及安全性分析
作者：高永平 王晶晶 郑敏 付怀秀 王跃 周云芝
单位：应急总医院呼吸与危重症医学科，北京100028通信作者：周云芝，Email： moc.nuyila319ihznuyuohz
引用本文：高永平, 王晶晶, 郑敏, 等. 经支气管镜黏膜下注射聚桂醇治疗支气管胸膜瘘的有效性及安全性分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(8): 862-865. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250720-00426.
摘要
回顾性分析29例术后支气管胸膜瘘患者的临床资料，所有患者瘘口直径均≤5 mm，均接受经支气管镜黏膜下注射聚桂醇治疗。结果显示总体治疗有效率为86.2%，治疗后患者卡氏体能状态评分及气促评分均较治疗前显著改善（均 P<0.05）。术后并发症包括发热3例（10.3%）、少量咯血4例（13.8%）及气胸加重1例（3.4%），未见手术相关感染及死亡。本研究提示经支气管镜黏膜下注射聚桂醇治疗外科术后导致的直径≤5 mm的支气管胸膜瘘是一种有效且安全的方法。
正文
支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，是外科手术治疗包括肺叶切除术、肺段楔形切除术的常见并发症之一，BPF的治疗包括保守治疗、外科手术及支气管镜介入治疗，内镜下注射生物胶/聚乙二醇酸、气管支架及封堵器等是闭合或封堵瘘口的主要治疗方式。本文回顾性分析29例经支气管黏膜下注射聚桂醇治疗BPF患者的临床资料，为临床进一步认识该病提供参考。
临床资料
1. 研究对象：本研究为病例系列研究，采用非随机抽样法收集2021年4月至2024年4月于应急总医院呼吸与危重症医学科住院的29例BPF患者的临床资料。纳入标准：（1）症状：咳嗽、咳脓性痰或胸腔积液样痰、呼吸困难和发热等。（2）体征：患侧呼吸音减弱或消失，叩诊浊音、过清音和（或）皮下气肿等。（3）辅助检查：经胸部CT、支气管镜或胸腔内注射亚甲蓝确诊支气管与胸膜腔交通。排除标准：（1）未行支气管镜检查和支气管镜介入治疗；（2）未行黏膜下注射聚桂醇治疗；（3）病例资料和随访资料不完整。男性16例（55.2%），女性13例（44.8%），中位年龄61.0岁（27~73岁）；恶性肿瘤术后23例（79.3%），良性肿瘤术后6例（20.7%）；咳嗽18例（62.1%），呼吸困难11例（37.9%），发热9例（31.0%），咯血3例（10.3%），胸痛1例（3.4%）；单纯气胸4例（13.8%），液气胸25例（86.2%）。本研究已获应急总医院伦理委员会审批（K24-36）。
2. 瘘口情况：确诊BPF中位时间为30 d（1 d~2年），BPF分期：早期（1~7 d）10例（34.5%），中期（8~30 d）5例（17.2%）和晚期（>30 d）14例（48.3%）。常规支气管镜（外径4.9~5.9 mm）可见瘘口21例（72.4%），超细支气管镜（外径2.8 mm）确认瘘口2例（6.9%），常规支气管镜联合亚甲蓝4例（13.8%），超细支气管镜联合亚甲蓝2例（6.9%）。瘘口位于左肺12例（37.8%），右肺17例（62.2%），瘘的部位31处（2例同时位于右上叶和右下叶），以右肺下叶（45.9%）及左肺上叶（21.6%）居多，瘘口共37个（1个瘘口22例，2个瘘口6例，3个瘘口1例），瘘口≤3 mm 9例（31.0%），>3~5 mm 20例（69.0%）。
3. 治疗方法：积极控制肺部感染、营养支持、充分引流的同时，行支气管镜下治疗。入院时未行胸腔闭式引流的患者于超声或CT引导下留置胸腔引流管，对于存在粘连分隔的，可依据液气腔情况分别置管引流，置管深度需依据气液腔大小调整，避免引流管过深影响瘘口愈合和引流，引流管外接防反流引流瓶及中心负压，维持负压在150~300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每天记录引流液性质和引流量，当气液腔减小后，可适当调整引流管深度，尤其避免较粗的引流管口位于瘘口处影响愈合。对引流的胸腔积液、痰液或肺泡灌洗液进行细菌、真菌及结核分枝杆菌培养或宏基因组二代测序（mNGS）检查，给予全身治疗控制感染，胸腔内生理盐水冲洗，若培养出特殊细菌或真菌，可依据培养结果给予适量左氧氟沙星或两性霉素胸腔内冲洗，每天1次。介入治疗时患者取仰卧位，采用全身麻醉，高频喷射通气经硬质气管镜侧孔通气，行支气管镜检查，观察瘘口情况，无胸腔引流管的，可经常规支气管镜或超细支气管镜观察瘘口，已留置胸腔引流管的，可经胸腔引流管注射亚甲蓝稀释液后观察气道内渗液情况。于黏膜下注射针内注入0.5 ml硬化剂（聚桂醇注射液，陕西天宇制药有限公司），以排出导管中的空气，在支气管镜引导下将黏膜下注射针针头插入瘘口周围黏膜下，根据瘘口大小和位置于瘘口周围多点黏膜下注射聚桂醇注射液，每部位约0.2~0.5 ml，使瘘口周围黏膜变白隆起即有效。每周注射1~2次，观察患者症状、引流情况、胸部CT变化、支气管镜下瘘口大小，当患者症状缓解或消失，引流瓶内无气体或液体溢出，残腔稳定或缩小，支气管镜下瘘口愈合，持续1个月则可拔除胸腔引流管。
4. 评估瘘口治疗的效果：参考气道-消化道瘘治疗效果制订评价方法：（1）完全缓解（complete remission，CR），瘘口愈合，临床症状完全缓解持续1个月；（2）临床完全缓解（clinical complete remission，cCR），瘘口未愈合，临床症状完全缓解持续1个月；（3）部分缓解（partial remission，PR），瘘口未闭合，临床症状部分缓解；（4）无效（no response，NR），瘘口未闭合，临床症状无缓解。有效率（%）=［CR+cCR+PR］/［CR+cCR+PR+NR］×100%。
5. 统计学分析：应用SPSS 26.0统计软件。非正态分布计量数据采用中位数表示，计数数据采用例数（百分比）表示，统计学分析采用Fisher确切概率法，检验水准 α=0.05（双侧）。
6. 结果：29例BPF患者中位住院次数4次（1~20次），随访时间9个月（3~37个月），镜下注射聚桂醇4次（1~16次），联合胸腔内注射自体血4例，置管引流23例，成功拔除胸腔引流管20例（留置时间为20 d~8个月）；29例患者中CR 19例（65.5%， 图1 、 图2 ）、cCR 2例（6.9%）、PR 4例（13.8%）和NR 4例（13.8%），总有效率为86.2%（ 表1 ），患者的卡氏体能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分［（98.62±3.51）分比（68.97±9.39）分］，气促评分［（0.58±0.45）分比（2.45±0.74）分］均较前好转，差异均有统计学意义（均 P<0.01）。将瘘口进一步分为≤3 mm和>3~5 mm，瘘口较小组有效率更高（95.0%比66.7%），但两组间差异无统计学意义（ P=0.076）。注射聚桂醇治疗无效的4例患者中，3例患者注射聚桂醇1~8次后瘘口较前增大，改放置房间隔封堵器，1例左主支气管残端瘘患者注射聚桂醇9次后瘘口未愈合改放置盲端硅酮支架，4例患者随访均达cCR。术后发热3例（10.3%），少量咯血4例（13.8%），经对症治疗后好转，因介入术中未打开引流管，术后原气胸加重1例（3.4%），经引流后好转，无手术相关感染及死亡病例。
图1：支气管胸膜瘘患者治疗前后支气管镜下表现。图1A为病例1左上叶全切术后支气管胸膜瘘治疗前；图1B为病例1左上叶全切术后支气管胸膜瘘治疗后，瘘口愈合；图1C为病例2右下叶切除术后支气管胸膜瘘治疗前；图1D为病例2瘘口周围黏膜下注射聚桂醇；图1E为右下叶切除术后支气管胸膜瘘治疗后，瘘口愈合
图2：支气管胸膜瘘患者治疗前后CT表现。图2A~2D为病例1左上叶切除术后支气管胸膜瘘患者两处液气胸；图2E、2F为病例1左上叶切除术后支气管胸膜瘘患者治疗后液气胸消失；图2G为病例2右下叶切除术后支气管胸膜瘘患者右侧液气胸；图2H为病例2右下叶切除术后支气管胸膜瘘患者治疗后右侧液气胸消失
表1：两组支气管胸膜瘘患者瘘口治疗效果比较
注：CR：完全缓解；cCR：临床完全缓解；PR：部分缓解；NR：无效
讨论
BPF 的发病率为1%~4%，病死率高达16%~72%。随着医疗水平的不断提高、对BPF认识的加深、围手术期管理的加强以及抗生素的应用，BPF的发生率有所降低，但其致死率仍较高。
BPF的诊断需要依据临床表现和胸部CT，确诊需要支气管镜检查，本文中仅72.4%的瘘口可经外径4.9~5.9 mm的支气管镜下直接确认，无法直视下明确的，需选择超细支气管镜（外径2.8 mm）进入远端确认瘘口，或支气管镜联合经胸腔引流管胸腔内注射亚甲蓝明确瘘口位置，本文中有7例患者有2处以上瘘口，明确瘘口的位置是治疗的基础。
BPF的治疗方法包括保守治疗、外科手术及支气管镜下治疗。患者多合并气胸或液气胸，胸腔引流是重要的保守治疗方式之一，可促进胸腔感染吸收及胸膜粘连。虽然单纯胸腔闭式引流失败率高达75%，但对于存在液气胸的患者仍需尽可能经皮穿刺置管并加强负压引流，本组患者均存在气胸或液气胸，其中23例患者在CT引导下选取适当位置留置引流管，并行持续负压吸引加强引流，有的患者存在胸膜粘连分隔，需要置入2处引流管，例如本文中病例1需分别留置2个引流管充分引流。如果引流管直径在24 F以上，若经治疗后胸腔残留腔隙较前缩小，则需向外调整置管深度，避免因为引流管过深影响复张和引流，当气液减少时，可更换细管（直径8~14 F）引流，提高患者舒适度。
尽管BPF有许多治疗方案可供选择，但仍需要个体化的治疗。既往BPF的治疗方式可选外科手术，但部分患者因处于肿瘤晚期或者合并严重的感染，一般情况较差，无法耐受手术，且瘘口再发率高达23.6%。随着支气管镜下治疗BPF迅猛发展，其治疗方式可选择硬化剂、富血小板血浆、封堵剂、气道支架、封堵器、单向活瓣、骨髓间质干细胞等多种介入手段，但目前尚无统一的治疗方案。有研究报道，硬化剂、化学物质、封堵剂等适合瘘口≤5 mm者，>5 mm者适合放置支架或封堵器治疗。聚桂醇是目前常用的一种硬化剂，可使局部组织发生急性无菌性炎性反应，黏膜水肿、肉芽增殖、组织纤维化促进瘘口愈合。目前针对黏膜下注射聚桂醇的较大样本的研究较少，葛棣等曾于2011年报道了硬化剂治疗21例瘘口直径≤6 mm的BPF的患者，治愈率67%。本研究总体有效率为86.2%，可能与研究只选取了瘘口≤5 mm患者进行黏膜下注射并联合持续负压引流及有效率评价方法不同有关。进一步对瘘口进行分层分析发现瘘口≤3 mm治疗有效率达95%，虽然与>3~5 mm组比较差异无统计学意义，但仍提示瘘口直径是影响治疗效果的关键因素。黏膜下注射聚桂醇后需定期复查，观察瘘口变化，尤其对于瘘口>3 mm者，若治疗效果欠佳，需及时调整治疗方案，如放置气道支架或封堵器封堵瘘口。既往研究显示黏膜下注射硬化剂治疗直径<3 mm的瘘口效果较好，但易因组织脱落而复发，部分需联合瘘口内注射生物胶治疗提高疗效，但样本量较小，本文未联合使用生物胶治疗，后续可进一步大样本量研究联合作用。BPF治疗较复杂，治疗时间及介入治疗次数多，疗程长，本文中有患者需注射聚桂醇16次，最终成功拔除胸腔引流管，另有患者住院20次，在注射聚桂醇9次后改放置盲端硅酮支架后拔管，所以需与患者充分沟通，避免患者中途放弃治疗影响治疗效果，并依据治疗反应制订个性化的治疗方案。另外，经支气管镜黏膜下注射聚桂醇相对安全，本文中仅有少数患者出现发热或少量咯血，1例患者气胸加重，提醒术中硬镜下高频通气中需打开引流管保证引流通畅避免气胸加重。
总之，经支气管镜黏膜下注射聚桂醇治疗直径≤5 mm的支气管胸膜瘘是一种相对安全、有效、操作简单且便于推广的方法。尽管本研究样本量有限，还需要更大样本的研究进一步明确，但目前国内类似报道尚少，研究结果仍具有一定的参考意义。
